1)降低心肌耗氧量
治疗量可扩张容量血管 大静脉） 回心血量↓ 治疗量可扩张容量血管（大静脉 ） ， 回心血量 ↓， 可扩张容量血管（ 心脏前负荷 室壁张力↓ 耗氧↓ 心脏前负荷↓，室壁张力↓ ，耗氧↓ 。 前负荷↓ 较大剂量舒张阻力血管 动脉） 心脏后负荷↓ 较大剂量舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷↓。 舒张阻力血管（ 缺点：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神经， 反射性兴奋交感神经， 缺点：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神经 使心肌收缩力↑ 心率↑ 心肌耗氧量↑ 使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑ 。 影响心脏区域性耗氧量：实验表明可选择性缓解心 影响心脏区域性耗氧量： 内膜缺氧
【药理作用与机制】 药理作用与机制】
作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩 作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌， 张冠状血管和体循环血管， 张冠状血管和体循环血管，这是防治心绞痛 的药理基础。 的药理基础。 作用机制： 作用机制：
硝酸甘油扩血管机制 抗心绞痛机制
1、扩血管机制
硝酸甘油 ΝΟ 鸟苷酸环化酶 血管内皮
心肌局部缺血时
给硝酸甘油后
输送血管
侧枝血管
阻力血管
冠脉窃血现象
临床应用】 ☆ 【临床应用】
治疗心绞痛：预防和缓解各类心绞痛。 各类心绞痛 治疗心绞痛：预防和缓解各类心绞痛。
缓解急性发作：硝酸甘油舌下含服、气雾吸入或口颊片；对发 缓解急性发作：硝酸甘油舌下含服、气雾吸入或口颊片； 作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注， 作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻 后改为含服； 后改为含服； 预防发作时，选用硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯口服 预防发作时，选用硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯口服，也可 硝酸异山梨酯或 口服， 选用硝酸甘油贴剂， 选用硝酸甘油贴剂，戊四硝酯含片。
治疗急性心肌梗塞： 治疗急性心肌梗塞：
降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，抑制血小板聚集和粘附， 降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，抑制血小板聚集和粘附， 缩小梗塞范围。血压过低者慎用。 缩小梗塞范围。血压过低者慎用。
治疗心衰： 治疗心衰：
降低前后负荷（见抗心衰药物） 降低前后负荷（见抗心衰药物）
治疗急性呼衰、肺动脉高压： 治疗急性呼衰、肺动脉高压：
收缩压× 收缩压×心率
抗心绞痛药的治疗基础
1、 增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血 增加冠状动脉(缺血区心肌的) 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 2、 降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。 3、 抗血小板聚集和血栓形成。 抗血小板聚集和血栓形成。
3)
•心内膜下血管因系垂直贯穿心 心内膜下血管因系垂直贯穿心 壁 ， 易受室壁肌张力和压力的 影响。心绞痛发作时， 影响 。 心绞痛发作时 ， 室内压 开放侧支循环 增高，易造成内膜下缺血。 增高，易造成内膜下缺血。 •刺激侧支生成或已 刺激侧支生成或已 •硝酸甘油扩张静脉和动脉，使 硝酸甘油扩张静脉和动脉， 硝酸甘油扩张静脉和动脉 有侧支开放， 有侧支开放 ， 血液 左室舒张末压力、容积降低， 左室舒张末压力 、 容积降低 抑制血小板黏附和聚集，抗血栓形成。 抑制血小板黏附和聚集，抗血栓形成。 ， 通过侧支流向因缺 有利于血液从外膜流向心内膜 氧被动扩张的缺血 缺血区。 缺血区。 区血管。 区血管。
卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 卧位型：卧位、 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳 力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度 力性心绞痛相比，其疼痛一般 中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间， 中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间， 持续时间较长程度 较重，并且不易为硝酸甘油所缓解 不易为硝酸甘油所缓解。 较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检 梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛， 梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛， 查改变。心电图常出现暂时的ST 段压低或T ST段压低或 查改变 。 心电图常出现暂时的 ST 段压低或 T 波改 变异性心绞痛 它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。 变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。
右冠状动脉
Right coronoary artery
左旋支
Left circumflex artery
左前降支
Left anterior descending artery
三、病理改变
2、冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，造成 、冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄， 供应心肌的血流不足， 即心肌缺血。 供应心肌的血流不足 ， 即心肌缺血 。 心肌 缺血缺氧是导致心绞痛的主要原因。 缺血缺氧是导致心绞痛的主要原因 。 不稳 定性心绞痛与粥样硬化迅速发展， 定性心绞痛与粥样硬化迅速发展 ， 斑块破 痉挛+血栓形成 血小板激活有关。 裂+痉挛 血栓形成 血小板激活有关。 痉挛 血栓形成+血小板激活有关
耐受机制及预防
耐受机制： 耐受机制： 血管耐受机制： 血管耐受机制：血管内硝酸酯受体巯基被耗 竭。 非血管机制（伪耐受） 非血管机制（伪耐受）：鸟苷酸环化酶活性 受损， 及扩血管后反射性交感和RAAS 系统 受损 ， 及扩血管后反射性交感和 RAAS系统 激活，也可使其作用减弱而出现耐受性。 激活，也可使其作用减弱而出现耐受性。 克服耐受性的方法： 克服耐受性的方法： 1. 间歇给药，减少给药次数，间歇期换药维持。 间歇给药，减少给药次数，间歇期换药维持。 2. 补充含巯基的药物 ， 如卡托普利 、 甲硫氨酸 、 补充含巯基的药物， 如卡托普利、 甲硫氨酸、 半胱氨酸等。 半胱氨酸等。
2、抗心绞痛机制 、
2) 改善缺血心肌的血供
扩张心外膜输送血管 增加心内膜下血流量
•选择性扩张心外膜较大血管， 选择性扩张心外膜较大血管， 选择性扩张心外膜较大血管 对小阻力血管影响小。 对小阻力血管影响小 。 但缺血 区局部处于高度扩张状态（ 区局部处于高度扩张状态 （ 腺 苷等代谢物堆积） 苷等代谢物堆积 ） ， 大血管阻 力下降后， 有利于血液流向缺 力下降后 ， 血区。 血区。
GTP
cGMP↑ cGMP↑
cGMP依赖性蛋白激酶 cGMP依赖性蛋白激酶 内钙释放↓ 外钙内流↓→ 内钙释放↓、外钙内流↓→[Ca2+]i↓ ↓→[Ca2+]i↓
同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。 同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。
平滑肌 舒张
2、抗心绞痛机制 、
初发型：病程在1个月以内 初发型：病程在1 稳定型：病情稳定，且病程1 稳定型：病情稳定，且病程1各月以上 恶化型：有心绞痛史， 月内突然出现频繁、持续久、 恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼 痛重的心绞痛， 痛重的心绞痛，可发展为心梗
Байду номын сангаас
自发性（ pectoris） 自发性（spontaneous angina pectoris）
26章 26章 抗心绞痛药
chapter26 Antianginal pectoris
河北医科大学药理教研室
一、概 念
物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢， 物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢， 传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛 觉感受。 觉感受。
疼痛的原因： 疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产
心绞痛(angina pectoris)： 心绞痛(angina pectoris)：是缺血性心肌病的 常见症状，是冠状动脉供血不足， 常见症状 ， 是冠状动脉供血不足 ， 心肌急剧 暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。 的 、 暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征 。 典型表现：发作时胸骨后部压榨样疼痛， 典型表现 ： 发作时胸骨后部压榨样疼痛 ， 并 向左上肢放射。 向左上肢放射。 最常见的原因：冠状动脉粥样硬化，临床90 最常见的原因 ： 冠状动脉粥样硬化 ， 临床 90 冠心病， 以上与此有关，又称冠心病 也叫缺血性 ％ 以上与此有关 ， 又称 冠心病 ， 也叫 缺血性 心脏病。相对缺血缺氧亦可引起。 心脏病。相对缺血缺氧亦可引起。
五、临床常用药物
按作用机制分为三类： 按作用机制分为三类：
硝酸酯类 β-肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药
第一节 硝酸酯类(nitrate esters)
硝酸酯类包括 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸甘油（nitroglycerin） dinitrate） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（ 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） mononitrate） 戊四硝酯（ tetranitrate） 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）
高铁血红蛋白血症： 高铁血红蛋白血症：
硝酸盐→ 亚硝酸盐（ 强氧化性） 硝酸盐 → 亚硝酸盐 （ 强氧化性 ） ， Fe2+→Fe3+
（用美蓝对抗） 用美蓝对抗）
耐受性： 耐受性：
连续服用2～ 周可出现耐受性 周可出现耐受性（ 连续服用 ～3周可出现耐受性（与体内还原性 巯基耗竭有关） 停药1-2周可消失 周可消失。 巯基耗竭有关），停药 周可消失。
二、心绞痛临床分类
临床常用分类
稳定型： 稳定型： 不稳定型： 不稳定型： 变异型： 变异型：
三、病理改变
1、正常解剖结构及功能特点
冠状动脉起于主动脉根部， 冠状动脉起于主动脉根部，分左右 两支，行于心脏表面。 两支，行于心脏表面。 正常情况下，它对血液的阻力很小。 正常情况下，它对血液的阻力很小。 从心外膜进入心壁的血管， 从心外膜进入心壁的血管，一类呈丛 状 分 散支 配心 室 壁的 外 、 中 层心 肌 丛支） （丛支）；一类垂直进入室壁直达心 内膜下( 穿支) 直径几乎不减， 内膜下 ( 穿支 ) ， 直径几乎不减 ， 并在 心内膜下与其它穿支构成弓状网络， 心内膜下与其它穿支构成弓状网络， 然后再分出微动脉和毛细血管。 然后再分出微动脉和毛细血管。丛支 和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细 血管网，供给心肌血液。 血管网，供给心肌血液。 冠状动脉在心肌内行走， 冠状动脉在心肌内行走，显然会受 制于心肌收缩挤压的影响。 制于心肌收缩挤压的影响。心脏收缩 血液不易通过，只有当其舒张时， 时，血液不易通过，只有当其舒张时， 心脏方能得到足够的血流， 心脏方能得到足够的血流，这是冠状 动脉供血的特点。 动脉供血的特点。