学院负责人签字：学院公章
年月日
教务处意见及签章
国际交流与合作处意见及签章
注：外语水平证书请附上复印件
联系人电话
自荐说明及申请理由
奖惩情况
（需附相关证书复印件或证明材料）
本人声明
我清楚此项学生交流计划，并愿意遵守接收学校（机构）的规章及管理，愿意遵守接收地当地的法律法规，交流期满后将返回学校继续完成学业。
申请人签名：＿＿＿＿＿日签章
经院系选拔，推荐该生参加此项目。
北京中医药大学学生公派出国（境）交流项目申请表
交流项目名称
姓名（中文）
性别
籍贯
出生日期
照
片
姓名（拼音）
学号
政治面貌
身份证号
护照号
所在学院、专业、年级
必修课成绩排名
留学国别、院校
留学期限
从至止
外语水平证明
请列明参加外语考试的名称、成绩及时间（如托福、雅思、WSK、GRE等）：
电话
手机
E-mail
紧急情况联系人