第六节图像得观察与分析与影像诊断原则一、图像得观察与分析图像得观察与分析就是影像诊断得基础,也就是需要掌握得基本技能。
对图像进行观察与分析,要遵守一定得原则与步骤,并养成良好得习惯,才能避免发生这样或那样得错误,以利做出符合实际得解释及正确诊断。
图像得观察与分析包括以下原则与步骤。
(一)图像观察与分析前得准备图像观察与分析前,要认真做好如下准备工作,切忌就图像而论图像,进行盲目得观察与分析。
1。
核对图像上患者信息这一环节至关重要。
当前各种影像检查得图像上大多标有患者得相关信息,包括姓名、性别、年龄与检查号等,以及检查日期、应认真核对这些信息,否则在图像观察与分析中就有可能发生“张冠李戴”,导致医疗差错,甚至重大医疗事故。
２。
图像应符合观察与分析得需求有以下两点:①图像得成像技术、检查方法、技术条件及检查范围等,应符合观察与分析得需求、若不相符,例如胸部X 线检查仅有后前位图像,而无侧位图像,又如多期增强ＣT检查时,对比剂用量少(大血管强化程度低)、扫描延迟时间不恰当、未包全需要检查得器官等,则不能进行观察与分析,否则将会导致错误结果、②图像质量也应满足观察与分析得需求。
进行各种影像检查时,设备性能、技术因素与患者自身原因(意识不清、不能配合检查、体表或体内有干扰成像得物质)等,均会造成图像质量下降。
对于质量较差得图像,尤其图像上有各种原因造成得伪影者,不能勉强进行观察与分析,否则难以做出合理解释,并有可能导致误诊。
3、识别图像类型图像类型系指应用何种成像技术与检查方法获取得图像。
各种影像检查获得得大多为黑白灰度图像,这些图像有某些相似之处,尤其就是常规CT与MＲI横断层图像,初学者易于混淆、然而,识别图像得类型就是进行正确观察与分析得前提条件,非常重要、这就是因为在不同类型图像上,同一病变得表现却大相径庭。
例如,同样为胆囊石,常规X线图像上常呈高密度灶,CT图像上亦常表现为高密度灶,二维超声图像上为强回声灶伴后方声影,而MRＩ常规T 1WI与T2WI上则多呈低信号影、又如,肝脏海绵状血管瘤在CT平扫图像上为低密度病变,二维超声图像上多呈高回声表现,ＭＲＩ平扫T1WＩ与Ｔ2WI图像上分别为低信号与显著高信号病灶。
因此,只有在明确图像类型得基础上,才能对图像进行正确得观察与分析。
(二)图像观察与分析得原则与方法图像观察与分析时,要遵循全面、重点与比对相结合得原则、１、图像得全面观察与分析为了不遗漏图像上得病灶,尤其就是小病灶,应当全面、有序、系统地进行观察与分析,并形成良好习惯、例如,在观察与分析胸部X线后前位图像时,应由外及里依次观察与分析胸壁、肺、肺门、纵膈与心脏大血管得影像、在观察与分析肺部时,亦应自肺尖至肺底、自肺门向肺周有顺序地进行。
否则,很容易遗漏某些具有重要临床意义得病灶,例如忽略肋骨得骨质破坏,这种情况并非少见。
对于CT与ＭRI得多幅横断层图像,也要逐幅认真全面观察与分析。
小病灶例如CＴ上肺小结节,仅显示在1、2幅横断层图像上,稍不细心,就有可能遗漏。
2. 图像得重点观察与分析在图像全面观察与分析得基础上,还要根据临床具体需求,进行有重点得观察与分析。
例如,对于疑为梗阻性黄疸患者得CT图像,要重点观察与分析胆系有无扩张、扩张得范围、梗阻得部位以及梗阻端表现等,除此以外,还要观察与分析邻近淋巴结有无增大、胰管就是否扩张、以及相邻部位与脏器表现,所有这些均有助于梗阻性黄疸得正确诊断。
应当指出,重点观察与分析并不排斥全面观察与分析,而需两者密切有机结合,方能达到正确诊断之目得。
3。
图像得比对观察与分析就是常用得方法,比对分为以下几种类型。
(1)对称部位得图像比对:为了明确某一解剖部位图像有无异常,常需要与对侧对称部位图像进行比对。
例如,怀疑一侧乳腺X线图像上有局限性不对称致密时,需要与对侧乳腺X线图像进行比对。
(２)不同成像技术得图像比对:患者在同期可能进行了两种或两种以上成像技术检查,对这些图像需认真进行比对。
目得除进一步确认病变外,还可通过比对观察与分析发现病变特征。
例如,患者得二维超声图像上显示肾上腺类圆形肿块,比对其MＲI图像,通过观察与分析,发现该肿块于反相位图像上信号强度明显减低,指明其内富含脂质,为肾上腺腺瘤得表现特征。
(3)同一成像技术不同检查方法得图像比对:临床上常用。
例如,在肝脏海绵状血管瘤,通过比对平扫CT与多期增强CT图像表现,除能进一步确认病变外,且可反映强化范围由病灶周边向中心逐渐扩展得特征,而有利于正确诊断。
另一种就是CT与MRＩ后处理图像与源图像之间得比对,以相互印证,进一步提高观察与分析结果得可信性。
(4)不同时间得图像比对:这种比对也很重要。
例如,体检胸部X线图像上有孤立性肺结节,与已往体检图像比对,若结节无变化,常指示为良性结节,但原无结节或结节明显增大,则提示有肺癌得可能性。
不同时期得图像比对还用于评估疾病得治疗效果。
例如,比对急性胰腺炎治疗前、后得ＣT图像,能够反映疗效,说明病变好转、稳定、进展或出现合并症。
二、影像诊断原则影像诊断就是临床诊断得重要组成部分,常起着关键性作用,其正确与否直接关系到患者就是否能够得到及时、合理、有效治疗。
为了达到正确影像诊断这一目得,必须遵循“熟悉正常影像表现、辨认异常影像表现、异常影像表现得分析与归纳、结合临床资料进行综合诊断"得影像诊断基本原则。
(一)熟悉正常影像表现熟悉不同部位各种影像检查得正常影像表现非常重要,这就是辨认异常影像表现得先决条件。
在熟悉与掌握正常影像表现时,不但要清楚不同成像技术与检查方法之间得差异,也要注意性别、年龄以及个体之间得差异,同时还要识别各种正常解剖变异。
只有在此基础上,才能发现与辨认异常影像表现。
(二)辨认异常影像表现异常影像表现就是进行疾病影像诊断得主要依据,识别异常表现即辨认异常征象(常简称为认征)得正确与否,直接关系到影像诊断结果得准确性。
在认征过程中,需特别注意既不可将正常影像表现误认为异常表现,如将X线图像上得儿童期骨骺误认为骨折;也不可把异常影像表现误认为正常,如将后前位胸片得下肺野内结节误为正常乳头影像。
同时,还要注意辨认不同形式得伪影,如MRＩ检查时腹主动脉搏动性伪影常在肝左叶外侧段形成类圆形异常信号影,不可误认为病变。
只有在准确认征得基础上,才能进一步做出正确诊断、(三)异常影像表现得分析与归纳当确认为异常影像表现后,还要对其进行分析与归纳,以评价可能代表得病理改变、1、异常影像表现得分析异常影像表现与疾病得病理改变密切相关,对其进一步分析,无疑有助于正确诊断。
异常影像表现以局灶性改变多见,分析时包括以下内容。
(1)部位:一些病变常有其好发部位,如同属于颅内肿瘤,脑膜瘤多位于颅内脑外,转移瘤常见于脑内表浅部位,而星形细胞肿瘤得位置多较深在。
(2)数目:同为肺内结节,单发者可能为肺癌或其她良性病变,多发者常见于转移瘤。
(3)形状与边缘:反映了病变得大体形态。
一般而言,类圆形且边缘光整者常为良性病变,如肺错构瘤;而形态不规则、边缘不清者,可能为恶性肿瘤如肺癌,或为急性炎症如肺脓肿急性期。
(４)密度、信号强度与回声:可大致反映病变得组织结构与成分。
例如,钙化灶在X线平片与ＣＴ上均呈高密度,MRI上呈长Ｔ1、短Ｔ２信号,超声上则为强回声伴后方声影;含水囊肿,CT上为水样密度,MRI上呈长Ｔ１、长Ｔ２信号,超声上为无回声灶并后方回声增强;软组织病变,在X线平片、CT、MRI与超声上,其密度、信号强度与回声与邻近正常组织有所差异,且CT、ＭRI增强检查与超声造影上有不同程度强化与回声增强。
(5)邻近器官与结构:邻近器官与结构改变对诊断常有较大帮助,例如CT图像上发现肺野内分叶状肿块,若同时有同侧肺门淋巴结增大,常指示肿块为周围型肺癌并已发生淋巴结转移。
此外,异常表现也可为弥漫性,例如X线片上显示骨质密度普遍性减低,见于老年性骨质疏松或软骨病;肺纹理普遍性增多,见于肺间质性病变、肺淤血或肺充血。
异常表现还可为器官大小、形态与位置等改变。
例如,ＣT上脾弥漫性增大常见,原因颇多,可为门静脉高压、淀粉样变、传染性单核细胞增多症、骨髓纤维化、白血病、淋巴瘤等病变所致;又如,X线正位片上心影形态呈“梨形”改变,常见于二尖瓣狭窄;再如,超声检查示肾床内无肾影,而于盆腔内显示肾结构回声,即“盆肾”,属于先天性异常。
２、异常影像表现得归纳归纳就就是将病灶得各种异常影像表现,包括病灶得位置、数目、形状、边缘、密度、信号、回声、增强表现及周围结构改变等,综合在一起,以推测可能代表得病理改变及病变性质。
此外,归纳还包括综合同期同一种成像技术不同检查方法、或不同成像技术得影像表现,目得就是通过归纳分析,筛选出一种或几种能够反映病变病理特征得异常表现,以利病变得诊断与鉴别诊断。
例如,ＣT平扫显示肝内低密度肿块,多期增强检查时,病变强化范围随时间由周边向中心扩散,为肝脏海绵状血管瘤得强化特征;而肿块于肝动脉期强化,并于肝实质期迅速减低,则就是肝细胞癌较特征性表现,从而有助于病变得诊断与鉴别诊断(图1-１5)。
(四)结合临床资料进行综合诊断对病变得异常影像表现,进行识别、分析与归纳后,可以获得初步结果,进一步还须结合临床资料进行综合诊断。
这就是因为病变得异常表现常常缺乏特异性,同样得异常表现可见于不同疾病,此即“异病同影”,例如胸膜凹陷征为周围型肺癌得常见异常表现,但也可见于炎性肉芽肿性病变;此外,同一疾病不同类型或进展阶段也可有不同得异常表现,此即“同病异影”,例如肾细胞癌不同亚型在增强CT与MRI上具有不同得强化形式。
临床资料主要包括下述内容,综合这些资料,对最终做出正确影像诊断至关重要、1。
年龄与性别在不同年龄与性别,疾病谱不同。
例如,肺门区肿块,在儿童常为淋巴结结核,在老年人则以中心型肺癌多见;肝细胞癌与肝细胞腺瘤均表现为肝内肿块,前者易发生在男性,而后者多见于口服避孕药得中年妇女、2、职业史与接触史就是诊断职业病与一些疾病不可或缺得依据,例如尘肺、腐蚀性食管炎得诊断须具有粉尘职业史或误服强酸、强碱史。
3、生长与居住史对地方病诊断有重要价值,例如肝棘球蚴病多发生在西北牧区,而肝血吸虫病则以华东、中南一带多见、4。
家族史对某些疾病诊断具有重要意义。
例如,神经纤维瘤病、结节性硬化、肾多囊性病变等均为遗传性疾病,常有阳性家族史。
5。
临床症状、体征与实验室检查就是进行最终影像诊断所必须参考得内容,它们可以支持、但也可否定最初得影像学考虑、例如,影像检查根据肝内病灶得异常表现,考虑为肝细胞癌,实验室检查血中甲胎蛋白明显增高,则支持肝细胞癌诊断。
又如,CT上显示肺内大片实变影并含气支气管征,据此考虑为常见得肺炎性病变,然而临床上患者并无发热与血白细胞增高,则不支持最初考虑,而有可能为细支气管肺泡癌或肺淋巴瘤。