骨科手术 创伤
基础情况 妊娠 发生DVT 2% 发生有症状ＰＥ 0.2% 发生致命ＰＥ 0.002% 推荐措施 加压弹力袜 早活动

停经后、心梗、心衰 10%~20% 1%~8% 0.1%~0.4% 最小剂量肝素 充气式压迫泵

2、选用区域阻滞麻醉预防DVT 与全麻相比，术后ＤＶＴ与ＰＥ发病率降 低５０％，但远期发病率无显著差别。
静脉造影
近端静脉加压超声 或静脉阻抗描记图 异常：持续性腔内 灌注≥２视野 确诊DVT 正常 可基本排除ＤＶＴ 异常 正常 异常
正常
第２与第７诊DVT



ＤＶＴ临床特点： １单发局限的小腿深静脉血栓通常缺乏明确的临 床症状和体征。 2、有症状的和体征的DVT临床特点： １）存在手术后、创伤或长期卧床等危险因素。 2）起病急、患肢肿胀、发硬、疼痛、活动后加 重。 3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索条物，血栓 远端或全肢体肿胀，皮肤青紫色，皮温降低，足 背、胫后动脉搏动减弱或消失，血栓发生在小腿 肌肉静脉丛是，Homans征和Neuhofs征阳性。


4）后期血栓机化常遗留静脉功能不全，称 为深静脉血栓形成后综合症，为静脉压增 高，瓣膜功能不全所致，临床表现为出现 浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等。 5）血栓脱落游走可导致ＰＥ。


3、静脉血栓形成的辅助检查 1）超声加压成像：筛查的首选手段，可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓。静脉不能被压陷或静 脉内无血流信号为特定征象和诊断依据。 2）彩色多普勒超声探查 3）放射性核素静脉造影 4）螺旋CT静脉造影 5）静脉造影：诊断的“金标准” 6）阻抗容积描记测定 7）血浆D-D二聚体测定 急性多大于500ug/L多用 于术前高危患者的筛查。对80岁以上的高龄患者 特异性较低，不宜用于这些人群。




3、心、脑、肾等器官保护 保证充足血容量、使用营养心肌药物、甘露醇及 呋塞米等利尿剂改善肾功能。 4、抗凝、溶栓或取栓 1）重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）是术 中APE的首选药物，其可局部作用于血栓上的纤 溶酶原，而不影响系统纤溶酶原不增加出现风险。 此外，尿激酶也可用于APE的治疗。 2）低分子肝素皮下注射是非大面积PE抗凝的首选 用药。 3）外科取栓适用于大面积PE、右心功能障碍者。





5、其他 如为空气栓塞： 1）取左侧卧头低位，时空气流向右心室尖， 缓解右室流出道梗阻。 2）胸部拍打机械振动有助于排除栓塞气体。 3）静脉注射微量酒精降低气体表面张力， 使气泡破裂，有助于气体排除。 4）抗休克裤 5）呼气末正压技术。




如为羊水栓塞： 关键早期诊断早期治疗，迅速给予复苏治 疗，尽早分娩胎儿，同时积极进行抗过敏、 解痉、防治ＤＩＣ以及进行有效抗生素治 疗等。 ６、静脉滤器可应用于严重怀疑PE以及出 血风险高不宜实施抗凝治疗的患者，或术 中PE高危因素患者的预防治疗。 7、镇痛：非常必要，但应警惕心血管系统 不稳定。





（二）术中肺栓塞的临床症状 APE的临床表现及其严重程度取决于栓塞部位、 栓塞程度、对氧和功能及血流动力学的影响程度。 1、单发的小分支栓塞症状轻微或无明显不适，大 分支或肺动脉主干栓塞、小分支的广泛栓塞伴有 严重的呼吸困难、发绀。 2、听诊肺部可闻及干湿啰音。 3、心前区可闻及杂音及心率异常。 4、非全身麻醉手术病人可出现缺氧、咳嗽气短、 呼吸困难、急性胸痛、低血压、烦躁、意识不清、 晕厥、甚至猝死等症状。
（一）血栓栓塞的危险因素

静脉瘀滞





高凝状态 手术 近期手术史 雌激素治疗（避孕药） 创伤 癌症 缺乏活动 抗凝因子缺乏 妊娠 手术应激反应 低心输出量（充血性心衰、心梗）肠道炎症 静脉管壁异常 既往血栓栓塞史 静脉曲张 病态肥胖 药物刺激 高龄
（二） 诊断

典型表现：受累静脉呈条索状硬韧，局部出现红肿、皮温升高、水肿。 可疑DVT诊断流程图 可疑ＤＶＴ
临床上可疑PE诊断流程图
可疑PE 通气-灌注扫描 灌注正常 高度异常结果
排除PE 非诊断性结果
确诊PE
加压静脉超声或阻抗容积扫描
异常 确诊PE 正常 肺血管造影或14天后复查加压 超声或脉搏阻抗描记
(二）术中出现APE的处理


一旦证实APE的发生，应立即采取治疗措施， 降低死亡率，改善患者预后。对血流动力 学稳定的患者，可进一步评估，明确诊断 给予最佳治疗措施，而血流动力学不稳定 的病情常常迅速恶化，甚至在数小时内死 亡。 1、消除诱因：下肢止血带的使用、手术操 作钳夹血管等。




2、对症治疗 1）呼吸支持：保持呼吸道通畅，吸氧、正 压辅助通气、气管插管、PEEP等。 2）循环支持： A:APE迷走神经反射增加，肺动脉及支气管 痉挛，可导致CVP假性增高。在保证充足容 量的同时还要防止肺水肿的发生。 B:血管活性药的使用可改善血管张力，维持 足够的组织灌注。去甲肾上腺素是大面积 APE的首选升压药物。



3、抗凝治疗并发症 1）出血：5%肝素治疗会发生出血。LMWH 出血副作用发生率较低。 2）血小板减少：3%出现免疫机制诱发。 3）骨质疏松：孕期使用肝素1个月以上。
（四）ＤＶＴ的预防


１风险评级与预防措施
手术或创伤后ＤＶＴ风险评估 事件 低度风险 一般手术 ＜ ４０岁 手术时间＜６０分 中度风险 ＞４０岁 手术时间＞６０分 高度风险 ＞４０岁 手术时间＞６０分 既往ＤＶＴ史 既往PE史 膝髋置换术 严重创伤 严重软组织损伤 严重骨折 多部位创伤 中风 40%~80% 5%~10% 1%~5% 最小剂量肝素 充气式压迫泵 、滤网
（三）麻醉管理





麻醉管理要点： 1、保护重要脏器功能。 2、避免麻醉药物心肌抑制副作用的发生。 3、建议围术期监测有创动脉压和CVP，CVP可指 导输液，在后负荷增加的条件下通过调整前负荷 来使右心室获得最佳每搏量状态。 4、避免加重已有的低氧血症、低血压、肺动脉高 压。避免使用可能会增加肺血管阻力的氯胺酮。 5、选择非去极化肌松药小心组胺释放。 6、防止过早催醒、拔管会引起循环剧烈波动，可 能出现血流动力学波动，冠脉痉挛等意外情况， 术后神经康复治疗是患者康复的重要保障。

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（三）治疗



1、抗凝治疗： 首选肝素（普通、低分子肝素）维持APTT 在预定治疗窗内（1.5~2.5倍正常值），一 般华法林在肝素治疗后24小时开始口服。 2、手术治疗： 对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供 障碍而肢体趋于坏疽，常需手术取栓治疗。 一般在发病72小时内，尤以48小时取栓效 果最好。抗凝效果不佳或抗凝有禁忌可考 虑下腔静脉放置滤网方法。
深静脉血栓与肺栓塞

深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）实际 是同一种疾病在不同部位不同阶段的表现。 两者合称为静脉血栓栓塞症。DVT和PE是 导致术后死亡率、病死率的重要原因。若 得到及时救治，病死率可以从30%降低至 8%。

一深静脉血栓形成 深静脉血栓形成常从小腿开始，引起症状 时超过80%已经累及到腘静脉甚至更高位 置。约有20%患者的孤立局限的小腿深静 脉血栓在形成一周后会向上延伸累及近端 静脉。小腿与上肢的DVT较少引起肺栓塞， 而近端DVT尤其髂股静脉处DVT可引起致命 性ＰＥ。





5、全身麻醉手术患者可出现 1）严重心动过速（＞120次/分） 2）难以改善的低血压状态（应用血管活性药改善不佳） 3）脉搏氧饱和度下降，动脉血氧分压下降，严重出现发 绀。 4）呼气末二氧化碳分压突然下降，血气分析示动脉血二 氧化碳分压升高。 5）中心静脉压假性增高（肺血管痉挛状态） 6）D-二聚体明显增高（ ＞500ug/L)，术后大多数D-二聚 体异常增高，但这对排除DVT和APE的诊断作用有限。 7）术中紧急胸片检查可见区域性片状影，但缺乏特异性。 8）心电图检查可见右心室梗阻表现：电轴右偏、完全性 或不完全性右束支传导阻滞、肺性P波、T波倒置等。
二、肺栓塞


（一）定义： 1、肺栓塞：是指各种栓子堵塞肺动脉或其分支， 导致循环及呼吸功能障碍的疾病，包括肺血栓栓 塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 2、急性肺栓塞（APE）：是指侵入血液循环的外 界物体或折断的部分血栓，被血流循环的外界物 体或折断的部分静脉血栓，被血流带到右心室， 进入肺动脉，造成肺动脉较大分支闭塞，使肺动 脉表面形成血管网，甚至引起心冠状动脉出现急 剧的反射性痉挛、支气管痉挛，进而突发心力衰 竭猝死的一种疾病。




9）心脏超声检查：右心室右心房扩大，三尖瓣中、 重度反流。 10）计算机体层扫描（CT）、肺动脉造影、MRI 有助于确诊。 APE患者的体征包括： 1）颈静脉怒张、 2）心音出现奔马律，肺动脉瓣区第二音亢进，可 见胸骨旁膨隆起伏。 3）肺部听诊初期呼吸表浅、呼吸音减弱，发展期 一半病例有胸腔积液，1/4病例可闻及胸膜摩擦音。