案例3
患儿，女，17小时，皮肤黄染3小时，由省内一三甲
医院转入我科 母孕育史：人工流产2次，第三胎出生后9小时不明 原因死亡 体查：全身可见散在青紫及瘀斑， 危急值：血红蛋白(HGB)106g/L；贫血、血小板极低 、总胆红素397.76umol/L，达换血水平
案例4
患儿，女，4天，因皮肤染4 天，15:00入院 父母未发现黄疸，由当地医生 发现重度黄疸，转我院 体查：TCB 22.5mg/dl,全 身皮肤重度黄染、四肢抽搐、 尖叫、角弓反张 立即约血，查血气酸中毒、高 血糖 纠酸、降糖后换血
案例2
患儿，女，5天，皮肤黄染3天入院 出生于常德某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史 生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天出院，出 院后黄疸渐加重，即到出生医院就诊，查皮肤重度黄 染，即转我院新生儿科
我院换血2次,最后全愈出院，无医疗纠纷
换血指征
新生儿出生时脐带血血红蛋白低于110g/L，伴 水肿、肝脾肿大、心力衰竭者 血清胆红素值超过换血标准且主要是未结合胆红 素者 凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高 低都应考虑换血
并发症
酸中毒 低体温 心功能障碍 空气栓塞 低血容量性休克
可防可控——生命体征平稳，体内环境稳定才 能换血，严密观察病情，及时处理，术后密切 观察
术后护理
患儿送新生儿室重点护理，继续蓝光光疗，按 医嘱正确使用白蛋白
保持呼吸道通畅，平卧位,头侧向一边，禁食 2～4h 密切观察体温、心率、呼吸、血压、尿量、神 志、肌张力等的改变,观察有无胆红素脑病的 早期症状 术后每1～3天检验一次血常规，血清胆红素
心电监护、血氧饱和度监测、血压监测
开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2条， 其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规液体）
家长准备
医生和护士与其谈话，心理护理 告知换血的目的、方法、风险 签署换血同意书 互助献血
换血
换血通道的连接
静脉端的连接顺序：血液（浓缩红、血浆）→输 血泵→静脉留置针 动脉端的连接顺序: 动脉留置针→换血管→三通 管→输血器→输血泵→血瓶（空输液瓶）
血型选择次序
Rh溶血病抗C、E等者 1、Rh型同母、ABO型同儿 2、Rh型同母、O型血 3、无抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同儿 4、无抗C、E等IgG的任何Rh 1、Rh阴性，ABO型同儿 2、Rh阴性、O型血 3、无抗DIgG的Rh阳性、ABO型同儿 4、无抗DIgG的Rh阳性、O型血 1、O型红细胞，AB型血浆 2、O型血 3、同型血 1.同型血 2.O型血
案例4
换血时T36.8℃，心率150次/分；呼吸不 规则40—60次/分，BP90/52mmHg 喉鸣，肺出血，插管 转重症监护室 酸中毒、低体温、高血糖 纠酸、复温、降糖 思考：危重复杂病人我们应该怎么办？
案例5
患儿A，男，3天，重度黄疸，需换血治疗 患儿B，女，6天，重度黄疸，需换血治疗 两台换血术同时进行 患儿B, 换血即将结束时出现反应差、血压下降， 皮肤苍白，急查血常规，Hb70g/L 思考：患儿B病情变化可能是什么原因？
健康教育的重要性
积极防控——
健康教育
强调产科的健康教育，特别要注意早产、低体 重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、G-6PD家族 史者 重视产科出院后一周内的观察 新生儿科的健康教育
谢谢大家!
动、静脉同步进行换血, 强调同步,以保持内环境 的稳定 换血前中后各采集血标本一次，检测胆红素、血红 蛋白、红细胞、血糖、血钙等。 精确记录输出、输入量及时间。
注意事项
严格无菌操作,严防空气栓塞。
保持血管通路的畅通；防止输入血液温度太低 同时注意观察置管肢体远端皮肤颜色，警惕低 体温、酸中毒 严密观察病情变化,每30 min记录一次 T、HR、 BP、SPO2 和尿量、皮肤颜色等 注意防止并发症的发生。
术后护理
警惕：一次换血后组织内的
胆红素可再回入血浆，加 上骨髓活脾脏中致敏红细 胞的分解以及换入红细胞 的衰老死亡，可使血清胆 红素再次升高或超过第一 次换血前的浓度。 应按换血指征再次换血。
文件书写
换血知情同意书，家长签字。 专人记录换血过程的生命体征、血液量、 速度等 双人核对血液，双人签名，方可用血。
换 血
换血速度 换血换血时间一般为2-3小时。 如使用输液泵，一般以2～5ml/kg/min速度在无菌操 作下经外周动静脉同步均匀换血,同时静脉补钙。 双倍血容量换血可换出约85％～90％的致敏红细胞 及降低循环中60％的胆红素和抗体。
注意事项
严格执行三查八对制度，特别是核对血型
换血通道的建立
红 细 胞
血 浆
输血泵
泵
换血通道的建立
ml/h
30ml/h
12.5u/ml 肝稀释液素
无 菌 瓶
换血
换血量的估算


通常为新生儿血容量的2倍
新生儿血容量为85ml/kg，换血量为150ml-180ml/kg
换血
输液器必须用50u/ml的肝素稀释液预冲 每换100ml血可缓慢注射10%葡萄糖酸钙1-2ml以防 低血钙 换血同时静脉补液速度应尽量减慢，否则会干扰静 脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。
我院换血术创新点
社会效益：
扩大了我院在省内外的影响 换血病人逐年增加。 换血人次居全国之首。 缩短了换血前准备时间，减少了脑损伤 的可能 采用单倍剂量换血，节约了血资源
我院换血术创新点
首家对换血前准备时间进行环节质量控 制。 换血台次在国内最多
重度高胆伴多器官功能衰竭患儿实施换血 治疗并取得成功
人员准备
换血护士两名（操作一人，巡回一人）、
医生一名（观察记录者);
必须了解病史,严格掌握换血指征;
操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手套。
患儿准备
换血前双面蓝光照射，静脉输入白蛋白 换血前禁食6h，或抽出胃内容物 水合氯醛镇静，使其入睡
患儿应放置辐射台上，取仰卧位；必要时用夹板、 棉垫、绷带固定四肢
新生儿换血术在 高胆红素血症中的应用
湖南省
长沙
前言
新生儿高胆红素血症是新生儿科 常见疾病，严重时可引起胆红素 脑病，造成不可逆的神经系统损 害。 换血疗法是新生儿治疗高胆红素 血症最迅速且有效的方法，是目 前唯一的有效抢救手段。
换血目的
换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血 降低血清胆红素浓度，防止核黄疸 纠正贫血、防止心力衰竭
【换血标准列线图表】
换血
换血指征
早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等 病史者，此胎往往也严重
“光疗失败”是指光疗4～6h后，血清胆红素仍 上升8.6µmol/（L.h）[0.5mg/dl.h]，可视为光 疗失败，准备换血。 凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑
换血术的意义
是降低血胆红素最快速的方法。 可以纠正贫血。 对于母子血型不合溶血病患儿，可降低血中特异
性抗体滴度而缩短病程，减轻病情。
对于脓毒症患儿，可换出血中炎性介质以及内毒 素等有害物质。
血液的选择
血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，先 置室内预热，使与体温相接近 库血储存时间不要超过3天，若保存较久，游离 钾离子增高，可以引起致命的高钾血症 在新鲜血来源困难不能满足急需时，可用深低温 （-80℃）保存的冷冻血，解冻后即可使用Rh来自血病有抗D者ABO溶血病
不明原因
换血步骤
环境准备


新生儿换血室 室温维持在24～26℃， 辐射抢救台温度设置肤温36.5℃ 局部紫外线照射消毒。
用物准备
血液: 血库取回新鲜，先置室内预热，使与体温 相接近，特别是冬季注意血液温度 仪器： 辐射台、监护仪、输血泵、吸痰器、抢救 用物（喉镜、复苏囊、气管导管等）微量血糖测定仪、 无菌物品：输血器、注射器、留置针、针头、治疗巾、 手术衣、试管、推注式输液泵、废血瓶、三通管等。 药品： 10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5 %NaHCO3 、 盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼精蛋白、生 理盐水
案例1
患儿，男，早产，双胎之大
出生于当地某医院，生后人工喂养，第3天出现皮肤 黄染，一直住当地医院治疗，每天测TCB高，未查血 清胆红素，黄疸未处理，12月时诊断脑瘫、智力低下、 营养不良，有医疗纠纷。 其双胎之小，因出生体比大毛轻，皮肤黄疸重，出生 不久即转我院新生儿1科综合治疗(换血1次)。 16个 月时生长发育、运动、智力等均正常。
总结
胆红素脑病易防难治，重在防。 国内外的发病状况 英国十年不到10例。 美国：0报告，问责制。 我国：全国33家三甲医院参加，调查时间20091月至2009-12月 共报告胆红素脑病或核黄疸348例
总结
通过及时积极光疗、换血术等在很大程度上是应
该可以避免胆红素脑病的发生，但是，换血术不 能治疗已经发生的脑损伤 因此，对于新生儿高胆红素血症及其高危因素的 早期识别、早期干预尤为重要