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医师资格信息补录（修正）申请表

姓 名 性 别
（粘贴近6个月小
二寸白底免冠彩色
证件照）

出生日期 民 族

毕业学校 学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码 联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构

申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码 □变更姓名

需变更原信息
变更后信息
学 习 简 历（从小学填起）
起止年月 学校及系、专业
毕、结业 学历 证明人
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2
工 作 经 历
起止年月 单 位 技术职务 从事何专业技术工作 证明人

原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生

原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见 负责人： 公章 年 月 日 地级市卫计委意见

负责人：
公章
年 月 日

备注：

*
本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
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3
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名 性 别
（粘贴近6个月小
二寸白底免冠彩色
证件照）

出生日期 民 族

毕业学校 学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码 联系电话

补办、换发原因
□损毁 □其他
□遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失
证书作废声明

原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：

医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见 负责人： 公章 年 月 日 地级市卫计委意见

负责人：
公章
年 月 日
备注：

*
本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
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