学校及系、专业
毕、结业
学历
证明人
工 作 经 历
起止年月
单 位
人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名： 年 月 日
单位意见
负责人：
公章
年 月 日
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格信息补录（修正）申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
出生日期
民 族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更原信息
变更后信息
学 习 简 历（从小学填起）
起止年月
地级市卫计委意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性 别
（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）
出生日期
民 族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
补办、换发原因
□损毁 □其他
□遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明