医师资格信息补录申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医士或医师职称的《专业技术资格证书》时间
执业机构
申请内容
□医师资格信息补录□其他
□变更身份证号码□变更姓名
需变更的姓名或身份证号
变更后姓名或身份证号
学习简历
起止年月
学校及系、专业
毕、结业
学历
证明人
工作经历
起止年月
单位
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
□口腔□公共卫生
执业范围：
原医师资格证书编码：
医师资格信息公布文号：
申请人签名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年月日
所在地地市级卫生局意见
负责人：
公章
年月日
备注：
年月日
备注：
附件2：医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
补办、换发原因
□损毁□其他
□遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明
原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）