三、肾动态显像法（Gates法）
• 肾动态显像法（Gates法） 1982年Gates报道， 在肾动态显像基础上，根据肾脏摄取率估算GFR ，即Gates法，此方法简便易行，无需抽血留尿 ，重复性好，准确性较高。Assadi等发现Gates 法与多血浆清除率显著相关。
• 但也有很多研究表明，由于受血浆蛋白结合率及 肾脏深度、本底矫正等因素的影响，使Gates法 在CKD早期低估了GFR，中晚期高估了GFR。
早期发现是关键
• 美国CKD知晓率 25%，中国8.7% • 实验室检查 = 早期发现的关键
Projection of prevalence and incidence of kidney
failure until 2010
Incidence and prevalence of end-stage renal disease in the United States
•O’Hare AM et al., Current Guidelines for Using Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II– Receptor Antagonists in Chronic Kidney Disease: Is the Evidence Base Relevant to Older Adults? Ann Intern Med. 2009 ； 150（ 10 |）： 717-724
↓GF R
估计进展 治疗并发 症 准备替代 治疗
肾衰竭
透析或移 植替代治 疗
EOL/死亡
EOL, end-of-life care and/or conservative management
CKD定义
•CKD定义为肾脏结构或功能异常>3月，对健康有影响。
CKD标准（以下任何一项出现>3月）
肾脏损伤标志 （一项或以上）
Perception versus Reality of the Burden of Chronic Kidney Disease in the United States.
(EDITORIAL, by Joseph Coladonato Prestoห้องสมุดไป่ตู้ Klassen and William F. Owen, Jr)
• 但由于其需要较大剂量的碘海醇，可能对受试者的肾功能 造成损害，故大多数学者采用高压液相层析法（HPLC） ，但该方法昂贵且技术要求高，临床上较少应用。近来有 报道，可用毛细管电泳法测量碘海醇的浓度，这种技术较 HPLC快捷、经济，有着较广泛的应用前景。
五、公式法
• 血肌酐(Scr)是肌酸的代谢产物,经肾脏排泄,不经肾小管重吸收,仅少量经肾小 管分泌。研究表明,当GFR下降至正常1/3时,Scr才明显上升。Scr还受肌肉容 量、肉食摄入量及机体代谢水平的影响,儿童、老年人、消瘦者中检测值偏低, 不能真实反映GFR,Scr不是反映肾小球滤过功能的敏感指标。
最常用的是 24h尿标本法，该方法价格便宜，应用较广泛
Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度×24h 尿量（ml）/血浆肌酐浓度×1440（min）（
Ccr因需要留24小时尿，不方便且存在留尿不准、较繁琐等缺点，使用受限）。
• 测定肌肝清除率(Ccr)可较准确反映肾小球滤过功能。最常用的是24小时尿标 本法,该方法价格便宜,操作方便,应用较广泛。但当Scr增高时,部分肌酐从肾小 管排泌,Ccr往往会过高估计GFR的真实值。而且收集24小时全部尿液较麻烦, 容易出错,更加限制了Ccr的准确性。
• 肌酐测定方法较多，不同方法的测定值也有一定差异,同 样限制了Ccr的准确性。故目前必须推动肌酐测定方法的 标准化、规范化(例如统一采用酶法测定),以提高Ccr的准 确性。
理想标志物应该具备生成稳定（外源标志物应保持稳定血 液浓度），无毒无害，只从肾脏排泄，经肾小球自由滤 过， 不被肾小管上皮细胞重吸收、分泌或代谢以及血、尿 浓度易于测量等特点。
• 用于GFR 测定的物质有内源性标志物和外源性标 志物两大类。
– 内源性标志物是指体内存在的物质，如肌酐、尿素氮、血清β2 微球蛋白（β2-MG）、胱抑素C 等；
– 外源性标志物包括菊粉、硫代硫酸钠、甘露醇、放射性核素标志 物如51Cr-EDTA 等。
一、菊粉清除率 （Inulin clearance，Clin）
四、非放射性核素标记的造影剂
• 非放射性核素标记的造影剂碘海醇（Cioh）清除率，碘海 醇是一种非离子水溶性低渗透X线造影剂，不与血浆蛋白 结合，只经肾小球滤过，不被肾小管重吸收和分泌，几乎 全从尿中以原形排出，是理想的GFR标志物，研究表明碘 海醇清除率与Cin、99mTc-DTPA清除率均显著相关，且 其准确性明显高于CG方程及MDRD公式。
GFR下降
白蛋白尿(AER≥30mg/24hr;ACR≥30mg/g) 尿沉渣异常 由于肾小管病变导致的电解质和其他异常 组织学检查异常 影像学检查出的结构异常 肾脏移植病史 GFR<60ml/min/1.73m2
GFR分级
GFR类别
G1 G2 G3a G3b G4 G5
GFR (ml/min/1.73m2) >90 60–89 45–59 30–44 15–29 <15
(2000 US Renal Data System report)
• 由于血浆肌酐受性别、年龄、肌肉容积、营养状态等多种 因素的影响,作为评估GFR的指标并不可靠。
• 当血肌酐增高时，部分肌酐从肾小管排泌，Ccr往往会过 高估计GFR的真实值。
• 而且收集24h全部尿液繁琐，测量尿量不准确，血、尿肌 酐测量本身误差都影响Ccr的准确性。
肾功能评估方法及适用 性研究进展
肾病科：赵良斌 2013.08.10
肾功能评估方法
• CKD定义与分期 • 不同CKD肾功能评估方法及适用性
• 特殊人群肾功能评估
• 对肾功能评估方法的质疑 • 结语
CKD的概念模型
并发症
正常
筛查CKD 危险因素
增加 危险
控制CKD 危险因素 筛查CKD
损伤
诊断与治 疗 治疗合并 症 延缓进展
• 放射性核素测定 GFR主要有血浆标本法和 γ照相法两种方法 • 有学者发现该方法测定的GFR与真实的GFR存在较大差异，其准确性
甚至不如cockcroft-Gault公式法、MDRD公式法和 Ccr（24h尿标本法 ）。但该方法在评价分肾功能和肾显像方面仍有一定意义。目前看来, 在应用核素方法测定GFR时,以双血浆法最为准确、实用,可作为临床 评价GFR的主要方法之一。 • 但是99mTc-DTPA等放射性核素标记物测定GFR结果准确、可靠，但 由于其价格昂贵、操作复杂、需专门设备及有放射性等缺点，不能常 规开展。
测定血清肌酐值的方法有碱性苦味酸法、酶法等，检测检测方法的不同将直 接导致同一样本血清肌酐值的差异，并影响eGFR的准确性。研究显示，酶法 检测肌酐值是最接近于标准肌酐检测值的。
• 肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过作用，仅少量从肾小管分泌，不被肾小管 重吸收。当外源摄入稳定情况下，测定肌酐清除率 (creatinine clearance ratio,Ccr)可反映肾小球滤过功能。
CKD必须早检测、早发现、早治疗！
早发现=延缓肾功能减退
早治疗=生存率提高
Ellam, T. et al. QJM 2009；1-68
National Kidney Disease Education Program, 2005; US Renal Data System, 2007 Annual Data Report; Brenner, New England Journal of Medicine, Sept 2001; Lewis, New England Journal of Medicine, Sept 2001
• 但由于Cin测量方法繁琐，临床上不能常规使用，通常此 方法仅用于实验研究。
二、放射性核素标记物-核素99m锝-DTPA测 定GFR
• 近年来，由于放射性核素技术的应用，GFR测定方法越来越简便。采 用一次注射代替持续静脉滴注，甚至不取血、不留尿，应用放射性外 测量，根据数学模型或经验公式即可计算出GFR。
•…Until such studies are performed, the widespread calculation of GFR by laboratories
• seems premature, and •may be a disservice to our patients and to us, especially in view of the nephrology manpower shortage. •
CRF
CKD
分期
GFR
代偿期 失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
50～80 25～50 10～25 <10
分期 肾功能 GFR
1期 正常
≧90
2期 轻度下降 60～89
3期 中度下降 30～59
4期 重度下降 15～29
5期 肾衰竭 <15
普遍推行计算eGFR好吗？
－条件不成熟；而且对病人/医院都可能有害！
患者rMDRD－eGFR精确度和准确性分析
结果：rMDRD公 式不适合直接应用 于中国CKD者， 亟待开发基于酶法
术语
正常或高 轻度下降 轻到中度下降 中到重度下降 重度下降 肾功能衰竭
CKD患者尿白蛋白分级
分级 A1 A2 A3
AER
ACR
(mg/24hr) mg/mmol mg/g
<30
<3
<30
30-300 >300
3-30 >30