0
=22.77
56.66
改善前
22.77
改善后
要因分析
医护人员
知识缺乏
责任心缺乏
对疾病认识不足
不熟悉交接班流程
病情评估不足
患
联系病房交代不清
者
护士年轻经验不足
转
人手不足 病房较忙
运
为
转运时未加床档
什
仪器故障
无便携式吸引器
患者转运过程坠床
么
出
未建立完善的 设备检查制度
仪器配备不齐
转运方法不当
现
问 气道打开不充分
无便携式呼吸机
题
设备
方法
未熟练掌握急救技术
不熟悉病人转运 交接班流程
因果关连图
知识缺乏
未建立完善设备 检查制度
疾病认识不足
评估病情不足
仪器故障

查检表
开 始 结束
缺失项目
时 间 时 间 转运病
人交接
3.1 3.7 班流程
不规范
未建立完 善的仪器 检查制度
专科知 识缺乏
搬运措 施不当
LOGO
提高急诊患者安全转运率
圈名：彩虹圈
重庆市中山医院急诊科
圈名设定

圈名：彩虹圈
成立日期： 2014.02.01
意义:搭建急诊和 各科之间安全转 运患者的桥梁。
圈徽意义： 用心架起桥梁，用 双手呵护健康
圈的圈组员成
圈长：周丽丽 辅导员:蒋希兰 圈员：急诊科全体
护士

对策效果确认：
目标达成，效果显著，继续实施转 改善前：56.66
运流程
改善后：19.8
转成运流果程展图示
接到医嘱，向患者及家属解释目的
提前5—10分钟
通知相应转科的科室或检查室，交待病人的病情 评估患者病情,根据病情准备相应物品及药品
强调两个 再次
填写转交单，转科小结，妥善固定各种引流管。 再次评估患者，通知电梯接运病人。
再次与相应科室联系，转运至病房 后签字确认
急诊患者交接单 重庆市中山医院

急诊患者转运交接单（2014 版）
姓名 到达急诊科时间
年龄
性别
诊断
年 月 日 时 分 通知接收科室时间：
年月日时
离开急诊科时间 过敏史： 意识 语言表达
年月日
既往史：
清楚
嗜睡
清晰
含糊
时分 糖尿病
烦躁 失语
12
循环利用橡胶手术手套 14
9
提高患者安全转运率
14
14
降低呼叫铃声呼叫次数 12
13
可 行 性
圈员 能力
总 分
排选 序定
13
12
50
3
11
10
46
1
14
14
51
4
14
14
56
5
10
12
47
2
（评价计分方式：强烈：5分、较强：4分、一般：3分、较弱：2分、弱1分）
理理由由陈述陈 述

拟定活动计划
时间
2月
3月
项目
1 组圈
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周
…→
2 选定主题
…→
3 要因分析 4 数据收集
…→
… →
…→
…→_
…→
5 把我现状及目标 设定
…→ …→ …→ …→ …→
6 解析 7 改善对策提出 8 实施与效果确认 9 实施与改善提案
…→ …→ …→
…→ …→ …→ …→ …→
…→ …→ …→ 头脑风暴法 全士科护
…→
头脑风暴法 全士科护 士
12 发表与交流
…→
周丽丽
圈会

圈会
头脑风暴


现状把握——主题选定
评价项目 护士
急
重视 迫
问题选项
程度 性
提高护理记录正确性
13
12
增加基础护理执行次数 13
对策实施
对策一
对策名称 制定转运流程图 主要要因 转运病人交接流程不规范
改善前：转运病人前未做好家属解释，各 对策实施：制定转运流程图
科之间沟通，导致患者进病房等待，家属
制作ppt组织学习流程
不理解吵闹的情况。
对策：1制定转运流程图
负责人：李颖
2组织学习
时间：3月2日
3严格流程操作
PD
A C 对策处置：
无便携式 呼吸机
责任心 缺乏
合计
次/（百人*日） 20.83 13.8 11.11 6.9
0
2.7
合计 55.34
累计百分比% 37.5 62.5 82.5 95
95 100
分析：通过3.1-3.7一周的查验，患者转运为什么出现问题的原因是： 转运病人交接班流程不规范，未建立完善的仪器检查制度，专科知 识的缺乏。围绕这三个真因来拟定对策。
现状把握
120
100
94.59 97.29 100
80
85.13
60 51.35
40 29.23
71.62
20
11.53
7.6
5.3
1.5
1.5
0

数量
累计
11
7
11
11
7
3
3
11
11
37
圈能力=圈平均分/圈人数×100% 圈平均分：85/11=7.73 圈能力： 7.73/11×100%=70.27%
注：全体11个圈员评分 能自行解决的11分；需一个部门配合7分；需多个部门配合最低3分
目标设定

目标设定
安全转运病人目标设定
目标值=现况值-改善值(现 60
况值×改善重点累计百分 50
比×圈员能力)
40
30
目标值=56.66-（56.66 20
× 85.13% ×
10
70.27%）
15
10
7
2
2
74
合计 次/（百人*日）
29.23
11.53
7.6
5.3
1.5
1.5 56.66
累计百分比% 51.35 71.62 85.13 94.59 97.29 100
调查时间: 2014年02月1日—02月 28日 调查地点: 急诊科 调查方式: 自制调查记录表，观察并记录急诊患者检查和入院过程中出现的缺陷 调查者:全体圈员 调查例数:130
…→
10 标准化
11 成 果比 较与成 果报告书
4月
1周 2周
3 周 4周
方法
分管人
周
头脑风暴 全人科员护
评分法 全士科护
头脑风暴 全士科护
问题点一览 全科士护
…→ …→ …→ …→ 表甘特图
士周丽丽
柏拉图 周丽丽
…→ …→
柱状图 周丽丽
…→ …→ …→ …→ …→
柱状图对比 李颖 头脑风暴法 全科护
送入接收科室时间：
年月日时
高血压
冠心病
其它______
昏迷
其它______
指尖血糖______mol/L
生命体征 瞳孔 疼痛
导
管
T
oc p______次/分 R______次/分 Bp
患者 • 保证患者生命安全 护士 • 提供优质安全护理 医院 • 减少差错事故的发生

现状把握——查检表数据收集
开始 时间
缺失项目
结束 时间
联系病 房交代 不足
评估 病情 不足
仪器配 检查前 备携带 准 备 不 齐 不充分
管道 管理 不善
药品 准备 不充分
合计
2-1 2-28 38