X
线 胸 片
表现呈多样性，早期以渗出性改变为主，慢性期 则以增殖性改变为主，或与浸润、渗出性病灶合 并存在。病变可分布于肺叶或肺段，也可仅累及 肺间质。
八.诊断
（一）确定肺炎诊断（临床诊断） （二）确定病原体（病原学诊断） （三）评估严重程度（病情评估）
（一）临床诊断
1.胸片可见肺部出现新的或呈进展性的浸润性病变； 2.发热，体温≥38℃； 3.新出现的咳嗽、咳痰，或原有肺部疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 4.肺实变体征和（或）湿性啰音； 5.白细胞＞10×109／L 或＜4×109／L，伴或不伴核 左移。
医院获得性肺炎
性 肺 炎
（医 院hospital acquired pneumonia，HAP） 亦获 得称院内肺炎，是指患者在入院时不存在、也
不处于潜伏期，而在入院（包括老年护理院、
康复院等）48h以后发生的肺炎。
HAP还包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保 健相关性肺炎(HCAP)。
医院获得性肺炎病原体的构成比
病原体
构成比％
革兰阴性杆菌 (铜绿假单胞菌，肠杆菌科) 金葡菌（MSSA、MRSA） 厌氧菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 军团菌 病毒(CMV，流感，RSV， SARS-CoV) 真菌
50～70
15～30 10～30 10～20 10～20 4 10～20
＜1
六. 临床表现
症状
咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性 痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有 呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。
3.间质性肺炎
以肺间质为主的炎症
可由细菌、病毒、支 原体、衣原体、肺孢 子菌引起
因病变仅在肺间质， 故呼吸道症状较轻， 异常体征较少。
X线通常表现不规则 条索状阴影、网状影， 由肺门向外伸展。
病因分类
1.细菌性肺炎
❖ 需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌、 金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。
❖ 需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、 流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等。
2．非典型病原体所占比例在增加，高达40％。这些非典 型病原体可以单独致病，也可与其他细菌合并存在。
3．流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也是CAP的重要病原体， 特别是合并有COPD等基础疾病者。
4．酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（肺囊性纤 维化、支气管扩张症）等患者中G－杆菌感染增 加。在结构性肺病患者铜绿假单胞菌也是相当常 见的病原体。
以改变形状。 。
“超级”大肠菌的电镜照片
2.病毒性肺炎
如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流 感病毒、巨细胞病毒等。
3.非典型肺炎
由支原体、衣原体、军团菌等。
4.肺真菌病
如白色珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。
5.其它病原体所致肺炎
如立克次体、弓形体、寄生虫等。
6.其他
理化因素、免疫损伤、过敏及药物。
发病率及病死率增高的原因
1.病原体变迁 2.人口老龄化 3.侵袭性检查与治疗增多 4.病原学诊断困难 5.细菌耐药性增加 6.部分人群贫困化加剧 7.伴发基础疾病或免疫功能低下，如肿瘤、糖
尿病、尿毒症、艾滋病、大型手术、器官移 植、应用激素及免疫抑制剂、嗜酒、吸烟等
三.感染途径
1.空气吸入 2.血行播散 3.邻近感染部位蔓延 4.上呼吸道定植菌的误吸 5.胃肠道定植菌的误吸 6.人工气道建立
5. MRSA感染有逐年增多趋势，成为 CAP的重要病 原体。
6. 新的病原体不断出现，如高致病性禽流感病毒、 冠状病毒等。
7．耐药菌普遍 • 耐药肺炎链球菌（DRSP)在我国正迅速增加，
对大环内酯类耐药率超过50％，对第三代喹诺 酮类耐药率超过30％。 • 流感嗜血杆菌对氨苄西林普遍耐药，但对加 酶抑制剂的β-内酰胺类复合制剂、三代头孢 菌素和喹诺酮类较敏感。 • 卡他莫拉菌90％以上产β-内酰胺酶，对青霉 素普遍耐药，但对加酶抑制剂的β-内酰胺类、 第二、三代头孢菌素及喹诺酮类敏感。
社区获得性肺炎 医院获得性肺炎
四.病理改变
肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白 渗出及炎症细胞浸润，除化脓菌感染引起肺 组织的坏死性病变易形成空洞外，多数肺炎 治愈后不留瘢痕。
五.分类
按解剖或影像学分类 (1)大叶性肺炎(2)小叶性肺炎(3)间质性肺炎 按病因分类 (1)细菌性肺炎(2)非典型病原体肺炎 (3)病毒性肺炎(4)肺真菌病 (5)其他病原体肺炎(6)理化因素所致肺炎 按患病环境分类 (1)社区获得性肺炎 (2)医院获得性肺炎
❖ 厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。
细菌性肺炎是最常见的肺炎。近年来，新的病 原菌（如军团菌）肺炎的Байду номын сангаас生率逐年增加，耐 药菌增加。
➢全球首次成功拍摄到NDM1 超级细菌，该细菌拥有 “NDM1”基因，对大多数抗 生素具有耐药性。
➢该细菌长约2微米。同普通大 肠菌相比，其鞭毛更多，更具 灵活性，感染能力也更强。超 级细菌的特征是表面覆有一层 可抵御白细胞攻击的膜，并可
肺部感染性疾病
第一节 肺炎概述
一.定义
肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质 的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、 过敏及药物所致。
二.流行病学
发病率：20世纪90年代欧美国家 CAP 12/1000人口 HAP 5～10/1000住院患者 近年发病率有增加的趋势。
病死率
门诊 1-5% 住院 12% ICU 40%
患病环境分类
社 区得社性区获得性肺炎 肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括 具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。
病原学
近年来CAP病原谱变迁的总体趋势是：
1．肺炎链球菌尽管比例在下降，但仍是CAP最主要的病 原体。
体征
➢早期无明显异常。 ➢重症可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。 ➢肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支 气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。 ➢并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼 吸音减弱。
七. 实验室和辅助检查
实验室检查
➢血白细胞总数、中性粒细胞的比例通常升高，但在 老年人、重症患者和免疫抑制者可以不高，甚至降低。 ➢急性期C反应蛋白、血沉可升高。