内科学
西内教研室 李晖
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内科学
➢ 以主诉为中心 ➢ 症状和体征 ➢ 辅助检查——有的放矢 ➢ 鉴别诊断 ➢ 诊断 ➢ 治疗
清晰的逻辑思维 缜密的分析、论证
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呼吸系统疾病总论
呼吸道——以环状软骨下缘为界，划分为： 上呼吸道——鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉 下呼吸道——气管、支气管、毛细支气管、呼吸
社区获得性肺炎(CAP) 医院获得性肺炎(HAP)
定义
病原体
抗生素 选择
在医院外罹患的感染性肺实质炎症， 患者入院时不存在，也不处于 包括具有明确潜伏期的病原体感染而 潜伏期，而于入院48小时后 在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 在医院内发生的肺炎。
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌和非典型病原体
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷 白杆菌、铜绿假单胞菌
青壮年和无基础疾病的CAP患者，常用大 常用第二、三代头孢菌素、β环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和 内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂、 喹诺酮类；老年人、有基础疾病或需要住 喹诺酮类或碳青霉烯类
院的CAP，常用第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类， 可联合大环内酯类或氨基糖苷类。
实验室检查：
血象：白细胞总数↑，中性↑ 痰涂片或培养查病原体（确诊依据）
X线检查：
①大片炎症浸润影或实变影 ②支气管充气征 ③肋膈角可有少量胸腔积液。
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右中叶大叶性肺炎
右下肺野见大片密度增高影，上缘清晰锐利以水平裂为界，外 缘模糊，肋隔角清晰，右心缘不清，侧位病变位于右上叶，上 缘以水平裂为界，后缘以斜裂为界。
并发症治疗：感染性休克（扩容、纠酸、血管活性药
物的使用、维护重要脏器功能、肾上腺皮质激素）
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本节课重点掌握内容
掌握临床表现、诊断及鉴别诊断 掌握实验室及其他检查 掌握治疗原则 熟悉概述、病因及发病机制 熟悉病理改变和并发症
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肺炎球菌肺炎
pneumococcal pneumoniae
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概述
由肺炎球菌引起 通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰 及胸痛为主要表现 X线胸片表现为肺段或肺叶的急性炎性实变
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病因与发病机制
病原体：肺炎球菌 革兰染色阳性，有荚膜，不产生毒素
发病机制 肺炎球菌不产生毒素，致病力是由于多糖荚膜对
治疗
抗菌药物治疗
首选青霉素G：80万U im q8h；重者240－480万U iv 滴注 q8h或q6h；
对青霉素过敏或耐药者，可选用喹诺酮类、头孢菌素 类，多重耐药株可选用万古霉素。
疗程：一般14天，或退热后3天
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治疗
对症支持治疗
卧床休息，营养易消化饮食 重症者可给氧 胸痛剧烈者，可酌情给予止痛药物
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肺炎概述
➢ 终末气道、肺泡和肺间质的炎症 ➢ 多种原因可导致 ➢ 细菌性肺炎最常见 ➢ 病原体和宿主因素决定是否发病
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按解剖分类
大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎
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按病因分类
细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎
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按肺炎的获得环境分类
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机化性肺炎
肺泡腔内渗出物减少或消失代之大量纤维组织， 并可见增生的纤维组织通过肺泡间孔
机化性肺炎
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临床表现
症状
前驱症状 全身中毒症状：寒战、高热（可呈稽留热） 局部症状：胸痛、咳嗽、咳痰（痰中带血或铁锈色痰）
体征：急性病容，肺实变征象，湿啰音 并发症：感染性休克
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临床表现
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呼吸系统结构与功能
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呼吸系统结构与功能
➢ 吸入气体的温化和湿化 37℃ 95%
➢ 保护性反射 喷嚏与咳嗽
➢ 粘液—纤毛运输系统
➢ 杯状细胞与纤毛柱状上皮细胞
➢ 上皮保护、粘附、排异、抗菌
➢ 免疫应答与细胞吞噬
➢ 化学作用 溶菌酶
➢ 代谢与神经内分泌功能
➢ 功能损害与肺部疾病
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常见症状
➢ 咳嗽 ➢ 咳痰 ➢ 咯血 ➢ 呼吸困难 ➢ 胸痛
组织的侵袭作用，肺泡壁水肿→红细胞、白细胞渗 出→渗出液经Cohn孔扩展→肺段或肺叶 发病季节：冬季和初春季节多见
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肺炎球菌
病理改变
分期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、恢复期 病理过程
肺组织充血水肿→红细胞、白细胞渗出，浆液渗出→ 白细胞吞噬细菌→纤维蛋白渗出物融解、吸收→痊愈
吸收不完全 成纤维细胞形成
右中叶肺炎实变期
图片
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支气管充气征
诊断
症状 体征 实验室检查 X线检查
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鉴别诊断
肺结核 肺癌 急性肺脓肿
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右下肺脓肿
右中下肺紧见大 片密度增高影， 边缘模糊，内见 一空洞，内壁光 滑，内有液平。
右中上肺野见大空洞，空洞 内壁不规则，见明显液平， 空洞外围边缘较清楚。侧位 病变位于下叶背段。
性细支气管、肺泡管、肺泡
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呼吸系统结构与功能
➢ 开放的通气系统
➢ 气管以下23级支气管
➢ 两肺五叶十八段
➢ 成人总呼吸面积100m3
➢ 静息时每天10000L空气进出
➢ 两组血管供应 功能血管（肺循环）低压 低阻 高容 营养血管为支气管动脉（体循环）
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呼吸系统结构与功能
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呼吸系统结构与功能
机化性肺炎
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正常肺泡组织
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充血水肿期
肺泡壁毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内大量浆液 渗出，并含有少数红细胞，中性白细胞、巨噬细胞
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红色肝变期
肺泡腔内充满大量的纤维蛋白，交织成网，网眼中有较多 红细胞和一定数量的中性粒细胞及少量的肺泡巨噬细胞.Biblioteka 27.28
灰色肝变期
肺泡腔内大量的纤维素渗出。肺泡壁毛细血管被挤压， 红细胞已大多溶解消失，相邻肺泡中的纤维素经肺泡间 孔相连接
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常见体征
➢ 呼吸音 ➢ 啰音 ➢ 实变征 ➢ 胸腔积液 ➢ 气胸
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辅助检查
➢ 血液分析：WBC、N、L、E ➢ 炎症指标：ESR、CRP、TNF、白介素 ➢ 肿瘤标志物 ➢ 抗体 ➢ 血气分析 ➢ 痰液检查：取标本、涂片、培养 ➢ 呼吸功能检测
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辅助检查
➢ 胸腔积液检查和胸膜活检 ➢ 胸部影像学检查：X线、CT 、MRI 、支气管 动脉造影 ➢ 纤维支气管镜和胸腔镜检查 ➢ 放射性核素检查 ➢ 超声检查 ➢ 肺活检