57
妊娠期糖代谢的特点
妊娠合并糖尿病
正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期 空腹血糖约下降10%。
胎儿从母体获取葡萄胎增加；
孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾 小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部 分孕妇排糖量增加;
18
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
心功能控制不良者影响胎儿发育，流产、早 产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息明 显升高
抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性
19
诊断
病史 症状 体征 辅助检查
20
病史及症状
既往有心脏病史，或风湿热病史。妊娠前有心悸、 气急、或心力衰竭病史。
妊娠期
中止妊娠：不宜妊娠者应于12周前中止 预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激 动/高蛋白、高维生素、低盐、 低脂肪饮食/积极预防和纠正 各种不利因素/多不预防性应 用洋地黄
急性左心衰的紧急处理 减轻心脏负担
改善肺气体交换
增加心肌收缩力
包括体位、给氧、用药
34
分娩期
妊娠晚期应选择适当的分娩方式 1、阴式分娩：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良
过度劳累，极度的情绪变化，高血压，蛋白质缺乏，房 颤，输液过快过多。
25
处理
妊娠合并心血管疾病
妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时 机
可否妊娠的依据 妊娠各期处理 分娩方式 心脏手术问题
26
心脏病患者对妊娠耐受能力的判断
①可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ-Ⅱ级，既往无 心衰史，亦无其他并发症者。 ②不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上， 既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重 心律失常、活动风湿热、联合瓣膜病变、心脏病并发 细菌性心内膜炎者等，孕期极易发生心衰，不宜妊娠。
重肝处理要点
保肝，预防脑病及DIC
妊娠合并急性病毒性肝炎
51
产科处置
妊娠合并急性病毒性肝炎
计划 妊娠
妊娠期
新生儿处理
产褥期
分娩期
52
预防
乙肝的预防
加强宣教 围产保健 免疫预防
妊娠合并急性病毒性肝炎
丙肝的预防
管理传染源 切断传播途径 保护易感人群
53
最新进展...
应用聚合酶连反应监 测乙肝病毒宫内感染...
妊娠合并急性病毒性肝炎
46
病毒血清学检查
妊娠合并急性病毒性肝炎
抗HAV-IgM(+) 抗HBc-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) Hbe-Ag(+) HBs-Ag(+) Hbe-Ab(+) HBs-Ab(+)
47
妊娠合并肝炎的类型
急性肝炎 慢性活动性肝炎 急性重症肝炎
妊娠合并急性病毒性肝炎
14
妊娠期高血压疾病性心脏病
妊娠期高血压疾病孕妇，以 往无心脏病病史及体征，而 突然发生以左心衰竭为主的 全身衰竭者称妊娠期高血压 疾病性心脏病；
心肌供血不足，心肌间质水肿、 点状出血及坏死，浓缩型，血 液粘度↑，加重供血不足，或合 并重度贫血，出现HF。
15
妊娠期高血压疾病性心脏病
易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要； 病因消除后多能恢复。
心衰的治疗
28
有关分娩方式的选择
阴式分娩：
心功能Ⅰ～Ⅱ级； 胎儿不大，宫颈条件好者。
剖宫产
29
分娩中的处理
第一产程：
应用镇静药，注意不能抑制 新生儿呼吸；
半卧位，面罩吸氧，注意BP、 R、P、心律；
根据情况给西地兰 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；
产程开始给抗生素至产后一 周。
22
心功能代偿分级（NYHA分级）
根据患者主观症状 分Ⅰ～Ⅳ级
Ⅰ级：一般活动无受 限
Ⅱ级：一般活动稍受 限
Ⅲ级：一般活动明显 受限
Ⅳ级：失代偿、不能 进行任何活动
根据客观检查分A～D 级
A级：无心血管病的客观 依据
B级：客观上属轻度心血 管病患者
C级：属中度心血管病者 D级：属重度心血管病者
23
并发症
心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞
24
早期心衰的诊断
轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal
dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音 89.8%的心衰有诱因：肺部感染，贫血，肺动脉高压，
劳力性呼吸困难或经常夜间端坐呼吸，咯血，胸 闷等。
发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。
21
体征及辅助检查
舒张期杂音(DM) 或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM) ； 严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、
舒张期奔马律 (diastolic gallop, DG) ； X-ray：心界扩大； ECG：心肌受累、心律失常； UCG
妊娠合并急性病毒性肝炎
病例：
妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛， 来诊。
考虑哪些？
39
急性病毒性肝炎
妊娠合并急性病毒性肝炎
种类 妊娠时肝功变化 妊娠与肝炎相互影响 诊断及鉴别诊断
处置 预防 进展
40
肝炎种类
甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝
妊娠合并急性病毒性肝炎
己肝 庚肝
48
诊断（重肝诊断要点）
黄疸加深 鼓肠腹水 肝性脑病 肝功重创
妊娠合并急性病毒性肝炎
肾功衰竭 凝血功能障碍 实验室检查
49
鉴别诊断
妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害
妊娠合并急性病毒性肝炎
50
处置
原则
休息营养保肝对症
41
妊娠时肝功变化
妊娠合并急性病毒性肝炎
血清蛋白
血清转氨酶
血清胆固醇及脂类 凝血因子
血清总胆红素 BSP试验
42
妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）
妊娠合并急性病毒性肝炎
不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高
43
妊娠合并急性病毒性肝炎
妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）
回心血量增加
子宫血液回流
产褥期
子
组
宫
液织
复
回间
旧
流
回心血量 增加
妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响
妊娠期
分娩期 产褥期
血容量增加 心博出量增加 心脏位置发生改变 耗氧量↑——子宫收缩、血压↑ 回心血量↑ 肺动脉压力↑ 胎盘循环突然中断，腹压↓↓ 子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3日内 心脏负担仍较重
妊娠早、中期
妊娠反应加重
流产、胎儿畸形发生 率高
与唐氏综合征的发病 相关
妊娠晚期
妊娠期高血压疾病的 发病率增加
产后出血的发生率较 高
44
妊娠合并急性病毒性肝炎
肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)
宫内传播 产时传播 产后传播 父婴传播
45
诊断
流行病学病史 临床表现 实验室检查 妊娠合并肝炎的类型
妊娠合并急性病毒性肝炎
54
第十七章
妊娠合并内科疾病
第三节 妊娠合并糖尿病
Pregnancy with Diabetes Mellitus
55
概念
妊娠合并糖尿病
妊娠期间的糖尿病有两种情况：
糖尿病合并妊娠
原有糖尿病的患者妊娠
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,
右→左分流性先 心病（死亡率30-50%）
12
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：
妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺 循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑， 急性肺水肿
二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)：
GDM）
妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期 才出现或发现的糖尿病
56
妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学
在美国的发生率为2%～5% 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增
高趋势 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD
患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2 型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。
一部分因HF、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。
17
心肌炎
常为病毒感染后1-3周出现乏力、心悸、呼吸困难、心 前区不适。
心脏增大、持续心动过速、心电图ST段及T波异常。 急性心肌炎患者控制良好，可以密切监视继续妊娠 病原学检查和心肌酶谱可协助诊断，一部分患者慢性病，
表现为扩张性心肌病，心功能受损严重者，发生HF可能 性高。
好者可考虑严密监护下阴式分娩。 第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度 吸氧，抗菌素预防感染。 第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以 缩短第二产程。 第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。
35
2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III~IV级
者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜 妊娠者同时输卵管结扎。 产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险 时期，需充分休息抗感染。心宫能＞ III级者不宜哺乳。 心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、 孕前或分娩后再行心脏手术。
10
妊娠合并心脏病的种类
先心病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 围生期心肌病等
11
先天性心脏病
左→右分流性先心病