（表 B-1）
报 监 编 号：
备 案 编 号：
市政基础设施工程
竣工验收备案表
中国市政工程协会制
市政基础设施工程竣工验收备案表
建设单位名称
青岛热电集团公司
备案日期
工 程 名 称 辛家庄一、二、三小区供热工程一次网（软件园）
工程地点
市南软件园内
工程造价
万元
DN150、DN350、DN500 聚氨酯保温管约 755.4 米， 放气井 1 座，泄水井 1 座。
年 月 日 （公章） 年月日
（各单位意见填写：“同意使用” 或 “不同意使用”）
1、 工程施工许可证；
2、 施工图审核意见；
3、 工程各关键工序质量验收文件（堪察设计质量合格证明、监理
工
质量合格证明、施工质量合格证明）；
程 4、 市政基础设施工程质量检测报告和功能试验资料；
竣 5、 规划、公安消防、环保等部门出具的证明文件或者准许使用文
资质等级
年月日 年月日
乙级 （公章）
设 项目负责人： 计 法人代表： 竣单 位 工意 验见
收 施 项目经理： 意 工 法人代表：
单 见位
意 见
年 月 日 （公章） 年月日
年 月 日 （公章） 年月日
监 总监理工程师： 理 法人代表： 单 位 意 见
年 月 日 （公章） 年月日
建 项目负责人： 设 法人代表： 单 位 意 见
实物工作量
开工日期 施工许可证号
2006.11.25
竣工验收日期 2007.01.10 施工图审批号
勘察单位名称
资质等级
设计单位名称 青岛市热力规划设计研究院 资质等级
施工单位名称 青岛市热电工程公司
资质等级
市政贰级
监理单位名称 青岛建设监理研究有限公司
工程质量 监督机构名
堪 项目负责人： 察 法人代表： 单 位 意 见
该工程的竣工验收备案文件已于 讫，公章） 年月日
备案部门负责人
备案经办人
备案部门意见： 备案审核人： 备案负责人：
（公章） 年月日
工
件；
验 6、 施工单位签署的工程质量保修书；
收 7、 法规、规章规定必须提供的其他文件。
文 8、 采用新技术、新工艺、新材料；采用国际标准、国外标准不符
件
合或现行强制性标准缺少的内容论证资料。
目 9、 对因非建各方原因造成缺欠或不足（不影响工程结构安全、使
用功能和环境质量）的情况说明（需建设方法人代表签字）。