编号
省
市
区Hale Waihona Puke 街道健康状况登记表
姓名
性别
□男 □女
出生日期
年 月日
民族
身份证号码
文化程度
职业
婚姻状况
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
固定电话
手机
家庭住址
邮政编码
过 敏 史 □药物 □食物 □其他
血 型 □A 型 □B 型 □O 型 □AB 型 □RH 阴性 □其他特殊血型 □不清楚
睡眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟
呼吸系统疾病
结核 □其他 □上呼吸道感染
肾脏疾病
□糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢 性肾炎 □泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它
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其它疾病
□孕期 3 个月以内的孕妇 □病毒性重感冒 □传染性 疾病 □肺大疱 □结核性空洞形成的咯血 □未经处
理的气胸 □活动性出血
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□其它
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建
心脏疾病
现
□充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它
存
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
健
□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎
康
消化系统疾病
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
问
□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他
题
□COPD □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺
体温
℃脉搏
下/分 呼 吸
血压
体重
Kg 四肢活动
护
青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;
皮肤粘膜
理
溃疡及疤痕
查 心理状态 □开朗 □焦虑
□忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念
体 疾病态度 □明朗 □不了解 □正确
□不正确
全身营养 □良好 □中等
情况
□欠佳
□肥胖 □消瘦 □恶液质
更关注哪一方面 □心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健
保健
康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老
饮食习惯
□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它
常用药物
备注
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职业 住址
电话
文化程度 电子邮件
遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他
大小便 生活事件
大便： 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁
小便： 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿 □丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活
□其他
体检状况
□很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上
每年保健品方面 花费 □500 及以下 □500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000 以上
饮 食 喜： 生
睡 眠 □良好 活
大便： 习 大小便
小便： 惯
嗜 好 爱好：
忌： □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿
嗜好：
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血
□短暂性脑缺血发作