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辨证要点
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辨便血的颜色及性状根据便血的颜色及性状，常可为辨别便血病性、病位提 供重要依据。关于这方面，《证治汇补·下窍门·便血》所言甚详：“纯下清
血者，风也；色如烟尘者，湿也；色黯者，寒也；鲜红者，热也；糟粕相混
者，食积也；遇劳顿发者，内伤元气也；后重便溏者，湿毒蕴滞也；后重便
增者，脾元下陷也；跌伤便黑者，瘀也”。此外，便血颜色黯红，或黑而量
的轻重从而预知吉凶. • 得神:目光明亮,面色莹润,言语清亮,反应灵敏,意识清楚是精
气充足神旺的表现. • 失神:眼神呆滞,面色枯萎,言语含混不清,反应迟钝是精气损耗
, 患病或体弱. • 假神:病危患者突然出現精神短暂好转的假象,此为临终之兆.
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四 诊--望 色
• 观察病人的气色,中医认为十二经脉,三百六十五络气血皆上 注於面.
热盛之证
細脉 脉形細小如线
久病虚证
弦脉 脉搏硬而有力,如按琴弦 肝阳亢盛或肝气郁結,疼痛
涩脉 脉搏艰涩不利
气滯血淤,血少或伤精
滑脉 脉搏流利,圆滑有力
痰盛,食滯,发热
结代脉 脉搏或快或慢,时有停止搏动 气血虚衰,血淤,气滞
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问题二 如何进行中医辩证？
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实证体质
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• 【范围】西医学中消化系统疾病，如消化性溃疡、出血性糜 烂性胃炎、胃粘膜脱垂、食管与胃底静脉曲张破裂、胃癌、 应激性溃疡、结肠息肉、肠套叠等病，以及某些血液病、急 性传染病、肠道寄生虫病等出现便血时，均可参照本篇辨证 论治。
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病因病机
• 饮食所伤饮食不节，过食辛辣醇酒致热积于胃，胃络受损 ，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴结胃肠，灼伤胃肠血络 ，或饥饱无度，饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱，失于统 摄。总之，热灼血络或气不摄血，均可致血溢脉外，下渗 大肠而成便血。
润燥：燥苔或糙苔,津液不能上承所致,多见热盛
伤津或阴液耗损的病证. 滑苔,是水湿內停所致.
淡白舌 主虚症、寒证、 气血不足或阳虚
膩苔202：0/4/2多为湿重的证象. 白膩苔為寒湿,黃膩苔為
四诊--切 診
• 正常脈象:一息(一呼一吸)四至(每分鐘6080次).
不浮不沉,柔和有力,節律一致.
• 切診部位:橈動脈處,分為寸.關.尺三部份
• 面色:青紫:肝,惊风,气血阻滞. 萎黃:脾,寒湿,黃疸,脾胃虚弱. 红赤:心,虚弱,湿热. 苍白:肺,虚寒,气虚. 暗黑:肾,肾亏,阳气不振.
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四 诊--望舌
苔色 白苔 表证,寒证
黃苔 里证,热证
灰苔 湿.热证
黑苔 热盛,寒证
苔质
厚薄：疾病初起,舌苔多薄 病邪传里或內有痰湿 食滞者,舌苔多厚
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辨证分型
（3） 气虚不摄 （脾不摄血） • 症状：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色 萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉弱。 •病程较长，久治不愈，反复出血，血色淡 红 ，神情倦怠，心悸气短，头晕目眩，面色 苍白或萎黄，纳差， 舌淡苔白，脉虚弱 •治法：益气摄血。 •例方：归脾汤。白术、当归、白茯苓、黄芪 炒、远志、龙眼肉、酸枣仁炒、人参、木香 、2020炙/4/2 甘草益气补血，健脾养心。主治：心脾
虚证体质
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中医辨证
• 实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结， 舌质红，苔厚苍老，脉实有力等
• 寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白， 脉迟等
• 热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄， 脉数
•病位在脾胃，病性属虚。患者因先天禀赋 不足，加之饮食不节出现脾气受损，脾气 亏虚，脾不摄血，血溢脉外，故而解黑便 ；气血生化乏源故而乏力，气血亏虚，胃
传病史、传染病史。 • 发病节气：惊蛰
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辅助检查
• 体格检查 ：T：37.3℃ P:87次/分 R:20次/ 分 BP:119/64mmHg 实验室检查：
• 实验室检查：2015-03-06本院急诊血常 规：血红蛋白48g/L，红细胞计数
补3充.1及5*专10科^1情2/况L，红细胞比积20.5%，血
甘草（1克）
煎服方法：上方加水
500ml，煎30分钟，取汁300ml，分两次口服，
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诊疗经过
• 治疗经过：3月8日血红蛋白48g/L,红细胞 计数3.15*10^12/L，输红细胞悬液2.5u改善 贫血。
• 3月9日查血常规 血红蛋白61g/L,红细胞计 数3.39*10^12/L，白细胞5.49*10^9/L,中性 粒38*10^9/L,淋巴细胞2.15*10^9/L,患者咽 痛，予抗感染治疗。
• 左手:寸-心
關-肝
尺-腎
• 右手:寸-肺
關-脾
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尺-腎(命門)
病态脉的种类.状态及常见病证
浮脉 浅浮,轻触即得
表证,外感病初期
沉脉 深沉,重按始得
里证,脏腑疾病,內伤
数脉 脉搏速率快,一息超过五次
( 每分钟超过90次)
热证
迟脉 脉搏速率慢,一息不足四次
( 每分钟少于60次)
寒证
洪脉 脉形粗大,充盛有力
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回病房后点评和讨论
• 护理评估：是否全面？如何评估 • 护理措施符合率 • 健康教育落实情况 • 护理书写符合率 • 病人满意度
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问题一： 中医护理评估方法？
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四 诊--望神
• 《灵枢天年篇》“失神者死,得神者昌”. • 藉由观察病人的精神,可以概括得知五脏精气的盛衰和疾病
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结合该病例辩证及 施护过程报告
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辨证分型
（l）肠道湿热 •[症状] 便血鲜红，大便不畅或稀溏，或有腹 痛，口苦，苔黄腻，脉濡数。 [证候分析] 湿 热蕴结肠道，肠道脉络受损，以致便血。肠 道传化失常则大便不畅或稀溏，肠道气机阻 滞，则腹痛。苔黄腻，脉濡数为内有湿热之 象。 •[治法] 清化湿热，凉血止血。 •[方药] 地榆散或槐角丸加减。地榆散以地榆 、茜草凉血止血；栀子、黄芩、黄连清热燥
• 辨病性便血色黯或紫红或鲜红，伴胃脘灼痛或脘胁胀痛，口苦口干或心烦易 怒，或大便干结，苔黄或黄腻，脉弦或弦数者，病性属实证、热证；便血紫 黯，伴脘腹胀痛，面色晦黯，胁下瘕块，舌质紫黯，脉弦细而干涩者，病性 属实证，为瘀血阻络；便血紫 黯或黑如柏油样，脘腹隐隐作痛或不适，喜温 喜按，神疲乏力，面色少华，怯寒肢冷，舌淡，脉细者，病性属虚寒。
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治则
• 治病求本、正治反治、標本緩急、扶正袪邪、因時因地制宜 • 便血之治疗以止血为首要。引起便血的原因有“热”与“虚”之分。凡因热
所致者，应以凉血止血为主；因虚引起者，以益气摄血为主，酌加温涩之品 。凡出血者，多有留瘀，因此，在凉血止血或益气摄血同时，均应适当加用 活血止血之品，以祛瘀生新，使血止而不留瘀。 • 调补脾胃、补脾摄血为治则，“归脾汤”加减，目前患者禁食故方药暂缓。
• 自患病以来，神清，精神软，纳可，夜眠欠佳，小便尚调，大便 如上述，近期无明显体重增减。
• 既往史：既往体质良好，既往10年前因“外伤”行“脾脏切除” 时发现“乙肝”，并给予输血。有“肝硬化”病史3年，1年前在 湖州中心医院行“食管静脉曲张套扎”治疗。否认糖尿病、高血 压病等内科疾病病史，否认肺结核等传染性疾病病史，否认食物 药物过敏史。无长期用药史；无可成瘾药物；疫苗接种史不详。
病史汇报
• 床号：10 • 姓名 ：姚小明 • 性别：男 • 年龄： 56岁 • 民族:汉族 • 籍贯：湖州长兴 • 住址：雉城镇曹家桥 • 供史者：本人 • 病史可靠程度: 可靠 • 入院日期：2015-03-07 14:07:00 • 记录日期：2015-03-13 10:26:00
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络亦常见。虚证则多为脾胃虚弱。也有虚实并见者。 • 病势 因实热或脾胃虚弱所致之便血，多呈急性过程，但均
易反复发作。反复出血不止者，可导致气血亏虚，甚则气 随血脱之危候。 • 病机转化便血属实证、热证者，若迁延不愈，耗血伤气， 则可成虚实夹杂之证。脾胃虚弱之便血，可因气损及阳， 而致脾胃虚寒。诸因所致便血，日久不愈均可致瘀血阻络 ，从而致热、湿、虚、瘀相兼为犯，缠绵难愈。出血量大 者，可导致气随血脱之危象。
病史
• 主诉: 患者，男，56岁，因“反复黑便三年 ，再发半月”由急诊以“上消化道出血”收 住入院。
• 现病史：患者3个月来反复黑便在本院住院治 疗，最近一次于2014-11-23日至2014-1123日住院治疗。住院期间诊断为“1.上消化 道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血首考） 2.肝硬化失代偿期3.重度贫血（失血性）4. 脾切除术后”，住院期间给予“抑酸护胃、 止血及输血治疗”，病情好转后出院。患者 于半个月前再次出现黑便，颜色呈柏油样， 量中等，每日约1-2次左右，伴有乏力、纳差 、2020/头4/2 晕、胸闷，无恶寒、发热，无恶心、呕
小板计数484*10^9/L.电解质正常。生化 全套：总胆红素38.3umol/L，直接胆红素 14.8umol/L，间接胆红素23.5umol/L
• 特殊检查：2015-03-06本院胸片：两肺 纹理增多增粗，请结合临床。
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概述
• 便血是指血从肛门排出体外，或在大便前后，或单纯下血， 或与粪便混杂而下的病证。常因饮食劳倦、情志所伤、感受 湿热之邪等，导致胃溢下渗而成。
• 个人史：出生生长于原籍，居住较长地区：长兴 时间”55年。 否认疫水疫源接触史，无疫区居留史。否认冶游史，预防接种随 社会。有饮酒习惯，酒类：白酒，每天100ml，已饮20余年， 已戒。有吸烟习惯，种类：香烟，每天10支，已吸30余年，未 戒。
• 职业：退休 • 婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。 • 家族史：父母无重大病，已故。一兄一妹均体健，否认家族性遗