（9）边缘
左：1.清楚2.不清楚右：1.清楚2.不清楚
（10）表面
左：1.光滑2.不光滑右：1.光滑2.不光滑
（11）活动度
左：1.活动2.较差3.固定于皮肤4.固定于换壁
右：1.活动2.较差3.固定于皮肤4.固定于换壁
（12）副乳
1.无2.有
（13）腋淋巴结
左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及
（2）诊断机构：
（3）报告人员：
（4）诊断日期：年月日
最后诊断（1）
1．未见异常
2．异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断）
（1）CIN1（2）CIN2（3）CIN3（4）原位腺癌（AIS）（5）微小浸润癌（鳞癌／腺癌）
（6）浸润癌（鳞癌／腺癌）（7）滴虫性阴道炎（8）外阴阴道假丝酵母菌病
（9）细菌性阴道病（10）外生殖器尖锐湿疣（11）子宫肌瘤（12）宫颈炎
(1)性交出血
无有
(2)白带异常
无有
月ห้องสมุดไป่ตู้情况
(3)周期
持续时间—天/周期—天
(4)末次月经
年月日
(5)绝经
否是，绝经年龄
(6)目前使用避孕方法
1.未避孕2.避孕套3.避孕药(年) 4.宫内节育器(年)
5.其他避孕方法
(7)孕产史
(8)哺乳史
孕次分娩次流产次
进行母乳喂养的时间月
(9)以往是否接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否
1.结果正常
2.异常结果：
（9）妇科检查临床诊断
1.未见明显异常
2.异常：①滴虫性阴道炎②外阴阴道假丝酵母菌病③细菌性阴道病④外生殖器尖锐湿疣⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎症相关疾病⑦其他，请注明
（10）检查机构：（11）检查人员：
（12）检查日期：年月日
（三）宫颈脱落细胞检查
（1）宫颈细胞取材方式
1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.其他:
（14）锁骨上淋巴结
左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及
（15）初步诊断印象
1.未见异常2.良性病变3.可疑恶性
（16）检查机构：（17）检查人员：
（18）检查日期：年月日
（三）乳腺彩色B超检查
（1）超声描述
BI-RADS分级
0级：需要其他影像学帮助
1级：阴性，超声上无异常发现。
2级：良性发现，本质上是非恶性的。
（2）巴氏分级
1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级
（3）TBS分类诊断标准
1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞
2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC—US)
3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)
4.低度鳞状上皮内病变(LSIL)
5.高度鳞状上皮内病变(HSIL)
6.鳞状细胞癌(SCC)
（4）处理意见
1.定期检查2.乳腺X钼靶3.转诊4.其他
（5）检查机构：
（6）检查人员：
（3）检查日期：年月日
（一）乳腺X钼靶检查
（1）诊断印象
（BI-RADS系统）
0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。
1类：正常，乳腺摄片无异常发现。
（9）其他，请注明
（7）诊断机构：（8）诊断人员：
（9）诊断日期：年月日
（10）治疗情况
接受乳腺癌治疗：1.是2.否
（二）最终追访结果
（1）失访情况
1.是2.否
（2）病理结果
病理TNM分期TNM期别：
（3）诊断机构：（4）诊断人员：
（5）诊断日期：年月日
（6）最后诊断
1．未见异常
2．异常：
（1）乳腺增生（2）乳腺纤维腺瘤（3）乳腺炎（4）乳腺导管内乳头状瘤
（5）小叶瘤变（6）导管原位癌（7）微小浸润癌（8）浸润癌
（二）妇科检查
（1）外阴
1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:
（2）阴道
1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:
（3）分泌物
1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他:
（4）子宫颈
1.正常2.触血3.息肉4.糜烂样改变(轻、中、重) 5.菜花样6.宫颈腺囊肿7.宫颈肥大8.其他
（乳腺）
(17)乳腺癌
无有如有,请注明:
(18)乳腺包块
无有如有,请注明:
(19)有无乳腺手术史
无有如有,请注明:
(20)有无激素替代治疗史
无有如有,请注明时间:
(21)其他
无有如有,请注明:
(22)家族肿瘤史
无有如有,请注明:疾病名称
患病家属与自己有关系注:一级亲属二级亲属三级亲属
注:一级亲属:父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属：叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属：表兄妹或堂兄妹。
(10)以往是否接受过乳孕癌检查1.是①三年内②三年以上2.否
既往史
（宫颈）
(11)宫颈细胞学结果异常
持续( )月结果:
(12) HPV检查阳性
无有如有,请注明:
(13) CIN
无有如有,请注明:
(14)宫颈癌
无有如有,请注明:
(15)生殖道感染
无有如有,请注明:
(16)其他肿瘤
无有如有,请注明:
既往史
右：1.无2.外上3.外下4.内上5.内下6.中央
（6）大小
左：1.＜1cm 2.1-2cm 3.2-5cm 4＞5cm
右：1.＜1cm 2.1-2cm 3.2-5cm 4＞5cm
（7）形状
左：1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规则形
右：1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规则形
（8）硬度
左：1.软2.较硬3.硬右：1.软2.较硬3.硬
宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表
⑴编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
⑵姓名：⑶年龄：⑷职业：
⑸文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上
⑹民族：1.汉2.其他⑺联系电话:
⑻身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
⑼住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号
（一）病史情况
症状
1.满意2.不满意
（4）初步诊断
1.未见异常2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明
（5）需做组织病理检查
1.是2.否
（6）检查单位：（7）报告人员：
（8）检查日期：年月日
（二）组织病理学检查
（1）组织病理学诊断
1.未见异常
2.异常
①炎症②CIN1③CIN2④CIN3⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）⑧其他，请注明
1.正常(左、右) 2.单管（左、右）3.多管（左、右）4.浆液性（左、右）
5.乳样（左、右）6.血性（左、右）
（4）腺体
左：1.正常2.条索状3.局限性增厚4.结节性增厚5.肿块
右：1.正常2.条索状3.局限性增厚4.结节性增厚5.肿块
（5）肿块部位
左：1.无2.外上3.外下4.内上5.内下6.中央
7.不典型腺上皮细胞(AGC)
8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变
9.宫颈管原位癌
10.腺癌
（4）需做阴道镜检查
（5）检查单位：（6）报告人员：
（7）报告日期：年月日
（一）阴道镜检查
（1）接受阴道镜检查
1.是（跳至“阴道镜检查评价”）
2.否
（2）未接受检查的原因
1.拒绝检查；
2.失访；
3.其他原因
（3）阴道镜检查评价
（5）子宫
1.正常2.大小(正常、如孕周) 3.肿物(大小、性状、位置)
4.脱垂5.压痛6.其他:
（6）附件（盆腔）
1.正常2.压痛（左、右）3.肿物（左、右）（大小、性状、位置）4.其他:
（7）分泌物检查
1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴虫3.假丝酵母菌
4.加德纳菌5.线索细胞6.其他:
（8）B超结果
（13）其他，请注明
（2）诊断机构：（3）诊断人员：
（4）诊断日期：年月日
治疗情况（5）
接受宫颈病变治疗：1.是2.否
（四）乳腺临床检查
（1）皮肤
1.正常(左、右) 2.酒窝征（左、右）3.橘皮样（左、右）
（2）乳头
1.正常(左、右) 2.上抬（左、右）3.凹陷（左、右）4.糜烂（左、右）
（3）溢液
2类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。
3类：良性可能大的病灶。
4类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象。
5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征。
6类：已行活检证实为癌。
（2）处理意见
1.定期检查随访2.活检3.转诊4.其他
（3）检查单位：
（4）报告人员：
（5）报告日期：年月日
3级：可能良性发现，建议短期随访。
4级：可疑恶性，应考虑活检。
4A级：属于低度可疑恶性；
4B级：有中度可能恶性的病灶；
4C级：恶性可能较大，但不象5级那样典型的恶性；
5级：高度提示恶性。
6级：活检证实的恶性。
（2）包块部位描述
左：点钟距乳头cm，大小：×cm
右：点钟距乳头cm，大小：×cm
（3）诊断意见：