颅脑损伤的观察与护理(一)
【关键词】颅脑损伤；观察；护理
颅脑损伤是一种常见的外伤，约占全身损伤的15％～20％，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。

颅脑损伤病人病情复杂多变，具有发病率高、病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高等特点。

因此，严密观察及护理对减少并发症和后遗症、提高治疗效果和降低死亡率是非常重要的，要求护士必须掌握扎实的专业技术，观察病情要认真、及时发现问题，及时向医生报告，以期保全患者生命，争取最佳康复。

现将我们近年来收治的20例颅脑伤护理体会总结如下。

1临床资料
20例中男性15例，女性5例，单纯颅脑损伤12例，脑挫伤并颅内血肿8例，手术9例，非手术11例，治愈14例，好转4例，死亡2例。

2病情观察
颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。

一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。

2.1动态的病情观察
颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>1.76kPa时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。

2.2意识观察
意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一，根据意识动态观察可判断伤情的转归。

意识障碍的类型在临床上可分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。

可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射的出现。

清醒后病员意识又出现嗜睡-浅昏迷-昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。

脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。

相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。

2.3瞳孔的观察
损伤当时的双侧瞳孔散大，多见于头部受打击后最初1～2分钟内。

这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。

伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。

伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。

中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。

桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。

如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象〔1〕。

2.4肢体运动的观察
一侧肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。

如损害靠近矢状窦时，则下肢瘫痪明显。

如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。

大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。

损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。

当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。

2.5生命体征的观察
病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。

监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，
再测脉搏，最后测血压〔1〕。

若伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。

当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。

对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。

3护理体会
3.1保持呼吸道通畅，必要时吸氧
3.1.1体位
对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。

3.1.2吸痰
因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松驰、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。

因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出。

如痰粘稠，应行雾化吸入，2次/天，每次20分钟。

必要时给予气管插管或气管切开吸痰，同时做好口腔护理。

保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。

3.2尿路感染的预防
对于昏迷时间长、留置导尿的病人，保持尿管通畅，严格记录尿量，注意观察尿量及颜色，病人每周更换尿管1次，以预防尿路感染，每日用生理盐水250ml膀胱冲洗2次，新洁尔灭清洗会阴部，防止逆行感染。