监测生命体征


神经系统定位体征 如瞳孔散大、视力障碍、 失语、偏瘫等。 生命体征变化 伴随颅内压增高，可出现血压 升高、脉搏细速、呼吸深慢。若颅内血肿继续 增大，机体代偿衰竭，则血压下降、脉搏细速、 呼吸不规则。
体格检查
包括神经系统检查和全身其他系统的检查。
确定有无多发伤、复合伤。
辅助检查
急救护理—躁动不安处理流程

患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有无尿潴留、 约束带过紧、硬物压于身体下方等因素。 通知医生。 遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂。 做好安全防护措施，移除周围危险物品，拉起双侧床 栏、家属随时陪护，酌情使用约束具。 严密观察意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病情恶 化，及时准确作好记录。
瞳孔变化



伤后立即出现一侧瞳孔散大，可能为外伤性散瞳，系动眼神经或 视神经损伤所致。 伤后一段时间发生一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障 碍，提示脑受压或脑疝。 双侧瞳孔大小多变，不等圆，光反应灵敏或迟钝，多为脑干损伤。 双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，深昏迷，为临终状态。 眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。 眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。 注意药物对瞳孔的影响。
急诊室护理措施

迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止 血等维持正常生命体征的措施； 配合医生实施急救处理：心肺复苏、气管插管、 紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；

急诊室护理措施

护送患者行CT检查； 做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿、 戴识别带、初步卫生处置等； 通知病房或手术室，简要说明患者病情； 护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与 病区护士做好详尽的交接班。
１颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤） 闭合性（头皮血肿，颅骨骨折） ２脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨折） 闭合性（原发性脑损伤，继发性脑损伤）
伤情轻重分类
１轻型
２中型
３重型
４特重型
昏迷程度分类
格拉斯哥昏迷计分法
规范化治疗内容

院前救治 急诊室处理 手术治疗 NICU或病房处理

头颅CT检查 合检查。
建议行头颅、颈椎、胸部CT联

实验室检查 主要检查疑血四项和血常规， 以明确患者疑血功能及估计失血量。
初步诊断
颅脑损伤类型（闭合、开放）；颅脑损伤程度 （轻、中、重、特重，GCS评分） 有无复合伤或休克 确认有无紧急手术指征或进监护室指征
急诊处理原则
抢救生命 解除脑疝。对于颅内压增高者要降低颅内压， 因为颅内压持续增高容易导致脑疝，危及病人 生命。 重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。
谢 谢
急救护理—脑疝的抢救
一、小脑幕切迹疝
1、临床表现
⑴早期 头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由意识由 清醒逐渐转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐增大， 对光反射迟钝。 ⑵中期 意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显散大，对光反射消 失，对侧瞳孔正常，对光反射减弱，呼吸深慢、脉搏有力、 血压升高。 ⑶晚期 意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光 反射消失，出现潮式呼吸、脉搏快而微弱、血压下降，最后 呼吸停止。
神经体征

原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤 时出现，不会继续加重。 继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的，则 在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑 为小脑幕切迹疝。
其他

消化系统： 下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化道 出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜 色，性状，有无腹部体征。
病史

询问病史原则 简捷、客观、真实； 询问对象 清醒病人、当事人、现场目击者及 护送者； 询问内容 受伤原因和时间，暴力大小和着力 部位，伤后意识、有无呕吐及频度、有无癫痫 发作及表现，现场抢救及处理情况，既往史。
监测生命体征


头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有 头昏、恶心、呕吐，如出现颅内压增高，头痛 剧烈，常伴有有喷射性呕吐。 意识障碍 意识障碍的持续时间长短及程度可 反应颅脑损伤的严重程度，如脑震荡意识障碍 短暂（﹤30分钟），而严重的脑挫裂伤可出现 深昏迷。临床上应用格拉斯哥昏迷评分法来判 断意识状态。
颅脑伤病人的观察要点
a、意识：意识分类，Glasgow昏迷评分法Biblioteka b、瞳孔c、生命体征
d、神经体征
e、其他
Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1
运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
脑损伤分级
轻型
意识状态 GCS 昏迷时间 原发脑伤 13~15分
中型
9~12分
重型
3~8分
<20分钟 脑震荡
20分~6小时 轻度脑挫裂伤
>6小时 广泛脑挫裂伤，脑 干损伤 颅内血肿 明显
继发脑伤 神经系统 阳性体征 生命体征
无 无
颅内小血肿 轻度
无
轻度
明显
颅脑损伤急诊手术



头皮清创缝合手术 ：头皮损伤 颅骨骨折手术 开颅血肿清除术：颅内血肿包括硬膜外血肿、硬膜下 血肿、脑内血肿、脑室内血肿、或脑干血肿 钻孔引流术：针对液化的慢性硬膜下血肿、脑室内血 肿 去骨瓣减压术：针对弥漫性脑肿胀或外伤后脑梗塞等。
2、抢救及护理
⑴⑵⑶⑷同小脑幕切迹疝。 ⑸如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边给简易呼吸皮囊辅助呼 吸。协助医生进行气管插管，接通呼吸机机械通气。 ⑹如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好剃头、备血等术前准备。 ⑺如经上述处理病情未好转，出现心跳停止，应即刻给予胸外心脏 按压及皮下或静脉注射肾上腺素，并做进一步的生命支持。 ⑻告诉家属病人的病情变化，给予安慰。
颅脑损伤的急救护理
连云港第一人民医院 急诊科 张金燕
概述
颅脑损伤（head injury）是由外力直 接或间接作用于头颅部位所造成的颅脑 功能性和（或）器质性损伤，是仅次于 四肢而居第二位的常见创伤。因其死亡 率、致残率居各类创伤之首，如何对颅 脑损伤病人进行急救、监护，减少或避 免并发症是护理工作的重点。
2、抢救及护理
⑴发现病情变化，立即通知医生。 ⑵迅速开放静脉通路，给20%甘露醇快速静脉滴注，一般每250ml在 20～30分钟内滴完。 ⑶保持呼吸道通畅，给氧。 ⑷严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。 ⑸做好剃头、配血、常规处置等术前准备。
二、枕骨大孔疝
1、临床表现 头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢， 血压升高，一旦出现意识、瞳孔变化即可出现呼吸中枢衰竭表现。 甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突然出现呼吸停止。
急诊室护理措施


头位与体位 患者取平卧位，头部抬高15— 20°，以减轻脑水肿，降低颅内压。 立即使用心电监护仪，严密监测生命体征；密 切观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情 况；
急诊室护理措施

保持呼吸道通畅，给予吸氧；严重颅脑损伤的 病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞 咽喉部引起呼吸不杨，加重脑组织的缺氧，甚 至可窒息死亡。此类病员，应先清除口腔内的 呕吐物或血块，拉出舌头，使其侧卧位，防止 舌后坠，以保持呼吸道的畅通。
生命体征


生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判 断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。 血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差加大， 出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。 呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是 否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到 了晚期出现潮式或叹息样呼吸。 脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期 脉搏有轻微减慢，而到中期慢而有力，晚期则快而弱。
急救护理—癫痫发作处理流程

发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领和裤带。 立即通知医生，同时迅速将张口器或压舌板从臼齿处 放入（出现牙关紧闭前），防止舌咬伤。 清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。 建立静脉通路。


遵医嘱给安定、鲁米那等镇静解痉剂。 密切观察生命体征变化，注意抽搐时有无双眼上翻、 口吐白沫、颈项强直等，并及时准确记录。 做好安全保护措施，转移周围危险物品，拉起双侧护 栏，家属随时陪护，防止坠床或受伤。抽搐未停止前， 不得强行按压肢体。 如发现呼吸停止，则立即行CPR。
颅脑损伤常见原因

颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。 颅脑损伤的常见原因有；棍棒、砖石和锤等钝 器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首等造 成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒 或运动造成的坠落伤，车祸、钝器、锐器枪伤 均可造成颅脑损伤等，其常与身体其他部位的 损伤合并存在。
临床应用分类
院前救治

目标： 使患者生存，重点是呼吸循环复苏和支持。
院前急救

保持呼吸道通畅。 维持生命体征稳定。（同时应注意合并伤和多 发伤的存在） 准确的伤情判断，并做好护理记录。 尽早配合医生实施治疗措施。（20%甘露醇、 激素类药物等） 迅速转运至有救治条件的医院
急诊室急救
病史 监测生命体征 体格检查 辅助检查