感染性休克
简述抗休克治疗有效的指标。

答：1.最初6小时达复苏指标：
中心静脉压8-12mmHg；
平均动脉压≥65mmHg；
尿量＞0.5ml/kg.h中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度分别＞70%或＞65%。

2.扩容治疗指标：
组织灌注良好，神情、口唇红润、指端温暖、发绀消失
收缩压>90mmHg，脉压>30mmHg
脉率<100次/min
尿量>300ml/h
血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失
病案分析
女性，66岁，右上腹疼痛伴发热4天，面色苍白，烦躁1小时。

4天前患者无明显诱因出现右上腹疼痛，伴持续发热，最高体温达39.8℃，伴畏寒、寒战，伴乏力及全身酸痛，无头痛及呕吐，无腹泻，无尿黄；饮食下降，精神变差；曾在当地医院诊治，给予头孢类药物 (具体用药不详)，无效，1小时前出现面色苍白，伴烦躁，过去史无特殊。

入院时查体：T 39.9℃、P130次／分、R22次／分、BP85／30mmHg，神志清楚，较烦躁，皮肤巩膜无黄疸，无瘀斑及瘀点，全身浅表淋巴结未扪及。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心界无扩大，心率130次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾未扪及，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；全身肌肉压痛，双下肢无水肿，四肢肢端冷。

血常规WBC 13.0×109/L、 N91％。

请简述以下问题：
1）该患者最可能的诊断及诊断依据？
答：诊断：感染性休克
诊断依据：
1.右上腹疼痛伴发热4天.右上腹压痛.血常规WBC 13.0×109/L、 N91％提示很可能有感染
2.提示休克可能：
1）持续发热4天，最高体温达39.8℃，伴畏寒、寒战，伴乏力及全身酸痛。

2）1小时前出现面色苍白，伴烦躁，四肢肢端冷。

3）T 39.9℃、P130次／分、R22次／分、BP85／30mmHg，体温升高，心率加快，呼吸加快，血压下降，系休克征象
2）鉴别诊断？
答：1.低容量性休克,病人无明显大量出血，失水，失血浆等是血容量减少的病史。

2.心源性休克，病人心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

提示继发于急性心肌梗死，心脏压塞，严重心率失常，各种心肌炎心肌病，急性肺源性心脏病的可能较小。

3.过敏性休克，病人无明显药物，生物制品等过敏史，体征也无明显得过敏表现。

4.神经源休克，病人无外伤，剧痛，脑脊髓损伤，麻醉意外病史。

3）需进一步检查?
答：复查血象;凝血时间，APTT，3p.FDP试验;
血气分析.血清乳酸值。

血清ALT、CPK、LDH同功酶的测量
PCT,C反应蛋白的测定。

血培养，必要时脑脊液培养，尿，便培养。

鲎试验。

尿常规和肾功能检查，肝功能检查。

心电图，腹部x线，腹部超声。

腹部CT。

4）治疗原则。

答：为综合性治疗，包括积极控制感染和抗休克治疗
1.病因治疗
一经诊断即给予抗菌药经验治疗。

宜联合、静脉给药，剂量要足，选杀菌剂。

肾上腺皮质激素，及时处理化脓病灶，选择最佳用药时机。

2.抗休克治疗
①早期复苏：一旦诊断即尽快积极的液体复苏，最初六个小时黄金时间。

②液体治疗：补充血容量，先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、先多后少、见尿补钾。

补液量视心、肾情况而定，检测中心静脉压和肺动脉楔压，肺动脉楔压与血浆胶体渗透压梯度。

③血管活性药物的应用：血容量已基本补足但循环状态仍未好转时可使用血管活性药物
3.纠正酸碱失衡，水电解质平衡。

4.糖皮质激素，用于休克的逆转。

5.维护重要脏器功能。