心理科学进展 2016, Vol. 24, No. 2, 173–195 Advances in Psychological ScienceDOI: 10.3724/SP.J.1042.2016.00173173・元分析(Meta-Analysis)・失眠的自助式认知行为治疗元分析：疗效、影响因素及证据评价*任志洪1,2,3 谢 菲1,5 余香莲4 苏文亮1 陈丽君1 赵陵波1(1福州大学人文社会科学学院, 福州 350108) (2青少年网络心理与行为教育部重点实验室,湖北省人的发展与心理健康重点实验室, 武汉 430079) (3中国科学院心理健康重点实验室, 北京 100101)(4福建师范大学海外教育学院, 福州 350108)(5 Department of Psychosis Studies; Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience (IoPPN) ; King's College London, UK) 摘 要 通过元分析评估自助式失眠认知行为治疗的疗效, 考察疗效影响因素, 并评价证据质量。
元分析共纳入35篇文献, 研究发现：(1)自助式失眠认知行为治疗在治疗结束时对睡眠效率、入睡潜伏期、入睡后醒来时长、睡眠总时间、睡眠质量、抑郁和焦虑的效果量分别为0.66、−0.52、−0.47、0.20、0.34、−0.32和−0.33。
(2)自助式失眠认知行为治疗与面对面失眠认知行为治疗疗效同等; 自助式失眠认知行为治疗疗效显著优于最小化治疗和药物治疗。
(3)共病情况与支持形式对疗效有显著影响。
证据质量评价表明睡眠效率、入睡后醒来时长、睡眠总时间、抑郁和焦虑5项指标的证据质量为中等, 真实值可能接近于估计值; 入睡潜伏期与睡眠质量为低, 真实值与估计值可能存在着差异。
关键词 失眠; 认知行为疗法; 元分析; 自助治疗 分类号R3951 研究背景失眠可定义为对睡眠时间或睡眠质量不满意且影响了白天功能的一种主观体验(Savard, Savard, Simard, & Ivers, 2005), 主要表现为入睡困难、失眠维持困难或睡眠质量不佳(Morin, 2003)。
据相关报道, 失眠的流行率大约在6%~33%之间(Ohayon, 2002)。
长期失眠给失眠者带来明显的痛苦, 也影响着失眠者的身心健康(Walsh, 2004)。
心理治疗是失眠患者除了传统药物治疗之外的另一个可取选择。
一直以来, 失眠的治疗以药收稿日期:2015-07-27* 教育部人文社会科学研究青年基金(12YJCZH170), 全国教育科学“十二五”规划教育部重点课题(DEA130237), 青少年网络心理与行为教育部重点实验室, 中国科学院心理健康重点实验室, 积极教育研究基金(清华大学)和福建省高校杰出青年科研人才培育计划基金的资助。
通讯作者:赵陵波, E-mail: zlb@物为主, 药物治疗能快速起效, 但是长期效果并不理想, 且药物耐受性、依赖性以及副作用也不容忽视(Mitchell, Gehrman, Perlis, & Umscheid, 2012)。
目前也有一些非药物的失眠治疗方式, 比如包括刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生教育、认知调节、放松等治疗技术的综合性失眠认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBTI) (van Straten & Cuijpers, 2009)。
CBTI 着眼于良好睡眠习惯的养成以及不良睡眠相关认知的调整(Montgomery & Dennis, 2004), 短期效果能够达到与药物同等的疗效(Mitchell et al., 2012), 长期疗效则优于药物(Riemann & Perlis, 2009)。
近年来几项元分析也支持了CBTI 对于不同类型失眠, 包括原发性失眠(Okajima, Komada, & Inoue, 2011)与共病性失眠(Geiger-Brown et al., 2014); 不同年龄段失眠者, 包括中年与老年(Irwin, Cole, & Nicassio, 2006)、儿童与青少年(Meltzer & Mindell, 2014)都具有较好的疗效。
由此来看, CBTI 不失为药物治疗之外的另一种可选疗法。
然174 心理科学进展第24卷而, 也应该注意到, CBTI在实践中也存在一些困境, 比如其治疗昂贵、治疗师缺乏等问题, 使得这项疗法一直难以大范围推广(van Straten & Cuijpers, 2009)。
近些年, 有人尝试借助书籍(Jernelöv et al., 2012)、计算机(van Straten et al., 2013)和迷你掌上设备(Riley, Mihm, Behar, & Morin, 2010)等载体来传递CBTI, 帮助失眠患者自助治疗, 取得了一定的效果。
较早的自助式CBTI疗效元分析(van Straten & Cuijpers, 2009)发现, 这一疗法对失眠有小到中等的疗效, 然而作者也承认由于样本量较小以及发表偏倚等问题, 效果可能被高估了。
最近, 有研究者(Ho et al., 2015)纳入更新的研究, 发现自助式CBTI对失眠有小到大的疗效, 且研究不存在发表偏倚。
前人的研究对自助式CBTI 的疗效进行了评估, 为这一疗法的疗效提供了有力的支持, 然而一些问题仍亟待进一步探究。
1.1自助式CBTI的疗效CBTI疗效的评价我们着重关注以下几个问题：其一是采用不同的评价指标, 其效果是否不同？其二是疗效持续时长？其三是疗效的参照对比是什么？其四是除了失眠本身疗效外, 对失眠相关联的其他心理症状是否有改善？(1)疗效评估采用单一指标、合并指标或多指标？目前, 绝大多数研究都通过各项睡眠参数对睡眠进行评估, 睡眠参数可以反映出睡眠过程中不同方面的特点。
睡眠参数(Morin, 2003)通常包括有：入睡潜伏期(sleep onset latency, SOL, 指从上床到入睡的时间)、入睡后醒来时长(wake after sleep onset, WASO)、睡眠总时间(total sleep time, TST)、在床总时间(time in bed, TIB)、自我评分的睡眠质量(sleep quality, SQ)以及睡眠效率(sleep efficiency, SE)等。
其中, SOL过长可以作为入睡困难型失眠的指标, WASO过长可以反映存在睡眠维持困难, SQ反映出失眠者对睡眠的主观满意程度。
TST = TIB−SOL−WASO, SE = [1−(SOL+WASO/TIB)]× 100%。
一些学者认为SE是主要的睡眠参数, 因为它能反映出不同类型的失眠问题(Espie et al., 2012; Morin, 2003), SE与SOL、WASO、TST、SQ 都是最常得到记录的参数。
睡眠参数的记录主要通过两种途径, 一种借助主观的睡眠日志对前一晚的睡眠进行回忆, 另一种借助客观的睡眠记录仪来记录。
虽然有学者认为主观的睡眠日志可能由于回忆偏差以及失眠者对失眠问题的夸大而存在一定偏差(Buysse, Ancoli-Israel, Edinger, Lichstein, & Morin, 2006), 但是也有研究表明睡眠日志获取的数据与睡眠记录仪获得的数据还是比较一致的(Morin, Kowatch, Barry, & Walton, 1993)。
此外, 使用睡眠日志所需的成本远低于使用记录仪的成本, 因而睡眠日志在睡眠研究中是应用最广的、可靠的睡眠参数记录方法。
当然, 许多研究(Morin, 2003)也借助标准化问卷对睡眠的总体情况进行评价, 例如匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)、失眠严重程度指数量表(Insomnia Severity Index, ISI)和睡眠损害指数量表(Sleep Impairment Index, SII)等。
采用不同的效果评估指标将导致其最终效果量存在着差异。
van Straten, Cuijpers, Smit, Spermon 和Verbeek (2009)采用合并指标, 这种效果评估方法不利于厘清自助式CBTI具体对睡眠参数的哪一指标有效。
而最近的一项研究, Ho等人(2015)采用了具体的睡眠参数, 但仅针对睡眠效率一项指标。
因此, 有必要采用多指标睡眠参数, 考察CBTI的疗效到底是对哪些睡眠参数起作用, 效果量如何？(2)自助式CBTI疗效能否长期维持？心理治疗不仅关注短期效果, 更应该关注其长期疗效。
一些研究发现面对面CBTI的疗效能够维持到治疗结束后6个月或6个月以上(Mitchell et al., 2012; Riemann & Perlis, 2009), 疗效可长期维持是这项疗法相较于药物的一大优势。
那么自助式的CBTI长期疗效又如何？van Straten等人(2009)的研究虽然报告了长期疗效, 但使用的是治疗组前测与后测数据的对比。
Ho等人(2015)虽然采用的是治疗组与对照组的对比, 但并未报告3个月以上的疗效维持情况。
因此有必要通过组间的对比, 对这一疗法的短期及中长期疗效进行系统评估。
(3)自助式CBTI与其他失眠治疗的疗效有何差异？虽然有一部分RCT将自助CBTI与其他失眠治疗进行对照(Currie, Clark, Hodgins, & El-Guebaly,第2期任志洪等: 失眠的自助式认知行为治疗元分析：疗效、影响因素及证据评价 1752004; de Bruin, Oort, Bögels, & Meijer, 2014; Rybarczyk, Lopez, Benson, Alsten, & Stepanski, 2002), 但目前只有1篇元分析(van Straten & Cuijpers, 2009)将自助CBTI对照面对面CBTI的结果进行了整合考察。
那么自助CBTI与药物治疗(王继辉, 温盛霖, 甘照宇, 吴小立, 2013)、远程治疗(Holmqvist, Vincent, & Walsh, 2014)等其他疗法又有何差异？对这个问题的深入研究将有助于将来失眠治疗中对不同治疗方法的优化选择。