摘要目的分析失眠认知行为疗法（cognitive behavioral therapy on insomnia，CBT-i）对失眠伴抑郁患者以及单纯失眠患者的疗效。
方法71例符合失眠症诊断的患者，根据贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）得分分为单纯失眠组（<14分，33例）和失眠伴抑郁组（≥14分，38例）。
2组患者每天填写睡眠日记，并给予8周标准的CBT-i治疗，在治疗前（基线）、治疗第4周、治疗第8周、治疗结束后4周（第3个月）、治疗结束后16周（第6个月）采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）、BDI、贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）、SF-36健康调查简表对2组患者睡眠质量、抑郁焦虑程度、个人健康状况等进行评估，采用独立样本t检验进行组间比较，采用重复测量方差分析进行各时间点组内比较。
结果与基线时比较，单纯失眠组和失眠伴抑郁组第8周、第3个月和6个月随访时入睡潜伏期、睡眠效率、PSQI、ISI、BDI、BAI、SF-36组内比较差异均有统计学意义。
失眠伴抑郁组较单纯失眠组在基线、第8周、第3个月和6个月随访时BAI（t=-6.340、-3.301、-3.511、-2.982）、SF-36（t=4.162、3.195、2.022、3.629）评分差异有统计学意义（P<0.01或0.05），2组ISI评分在第6个月随访时差异有统计学意义[（7.3±4.6）分与（4.7±3.4）分，t=-2.044，P=0.048]。
2组入睡潜伏期和睡眠效率以及PSQI的评分在第8周、第3个月和6个月随访时与基线的变化量差异均无统计学意义；而2组BAI、BDI评分在第8周与第3个月和6个月随访时与基线的变化量差异有统计学意义。
结论CBT-i对失眠伴抑郁患者和单纯失眠患者均有效，且可以缓解失眠伴抑郁患者的抑郁症状以及改善患者生活质量。
2015年中国睡眠指数报告显示，我国约31.2%的人存在严重的睡眠问题[1]。
临床上失眠多伴抑郁症、焦虑症、物质滥用、慢性疼痛等疾病，并且失眠与抑郁症具有较高的共病率[2]，临床上约41%的失眠症患者伴有抑郁症状[3,4]。
DSM-Ⅳ和《国际睡眠障碍分类》第二版（ICSD-2）中将失眠分为原发性失眠[5]和继发性失眠，而伴躯体疾病、精神障碍（如抑郁）等继发性失眠患者则更多被推荐于治疗疾病本身而非对失眠进行充分治疗[6]。
事实上共患疾病和失眠症状难以区分因果关系[7,8]，而DSM-5和ICSD-3中已经取消了继发和原发失眠的分类，临床上越来越多的证据表明，对于失眠的有效治疗可对其他精神疾病的治疗起促进作用。
慢性失眠可影响患者的生活质量、职业功能和健康状态，易引发精神和心理问题，然而大多数失眠患者并未得到安全有效的治疗。
目前临床上关于失眠的治疗仍以药物治疗为主，但长期使用存在耐受性和依赖性的问题，未能从根本上解决失眠患者的痛苦。
失眠认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-i）作为非药物疗法，主要通过行为干预（刺激控制、睡眠限制）和认知干预（睡眠卫生教育、认知重建）来消除Spielman失眠的三因素模型[9]中的维持因素，从而帮助患者摆脱失眠的困扰，具有治愈率高、应用范围广等优势[10]，被美国医师协会指南推荐为失眠症的一线治疗方法[11,12]，近年来在中国也被逐渐推广，但关于失眠伴抑郁患者的临床研究较少。
我们旨在探索CBT-i对单纯失眠患者和失眠伴抑郁患者是否有效，特别是对失眠伴抑郁患者的疗效进行分析。
资料和方法一、对象选取2016年3—12月在中国中医科学院广安门医院心理科门诊就诊的失眠患者。
入组标准：（1）符合DSM-5中失眠症诊断标准；（2）性别、民族不限，年龄18~75周岁；（3）小学及以上文化水平，能按要求填写睡眠日记；（4）入组前已停止服用催眠类药物；（5）能坚持8周的CBT-i。
排除标准：（1）患有严重躯体疾病和重性精神障碍；（2）环境或其他原因导致不能有效进行睡眠限制和睡眠刺激疗法的患者；（3）由精神活性物质（酗酒、毒品等）引起的失眠；（4）其他睡眠障碍如睡眠呼吸暂停综合征。
治疗开始前根据贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）评分[13]将患者分为单纯失眠组（BDI总分<14分）和失眠伴抑郁组（BDI总分≥14分）。
本研究方案通过中国中医科学院广安门医院医学伦理学委员会审查批准（伦理批号：2016-045-KY-01）。
所有患者自愿参加本研究并签署了知情同意书。
二、方法1．研究方案：所有患者均给予8周标准的CBT-i[14]，每例患者由1名专业的治疗师负责实施具体治疗措施，患者在8周治疗期间填写睡眠日记，由治疗师在每周末收集并核实睡眠日记，与患者确认每天睡眠情况并计算睡眠效率。
同时，在治疗前（基线）、第4周、第8周和治疗后的第4周（3个月）、第16周（6个月）采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）、BDI、贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）、SF-36健康调查简表，评估患者失眠症状、与失眠有关的认知情况、抑郁焦虑情况和身体健康状况。
2．CBT-i内容：（1）刺激控制疗法（stimuli control therapy，SCT）：为Bootzin在1972年创造的一种治疗失眠的行为疗法。
目的主要是避免睡眠环境（尤其是床）与非睡眠行为产生连接，保证睡眠刺激引起睡眠而不引起觉醒，要求感觉到困倦方可上床。
（2）睡眠限制疗法（sleep restriction therapy，SRT）：目的是减少总在床时间，提高睡眠效率。
在床时间过长不仅降低睡眠压力，同时增加在睡眠环境中非睡眠行为发生的机会，因此弱化睡眠刺激。
SRT通过固定上床和起床的时间减少在床时间，让其与睡眠能力保持一致[15]。
（3）睡眠卫生教育：通过讲解、建议等教育的方式调整不良的睡眠环境、睡眠习惯等，包括睡眠环境（温度、声音等），睡眠前的活动，作息规律，睡眠习惯（上床、起床时间等）以及对待睡眠的观念[16]。
（4）认知重建：包括失眠的错误归因、对睡眠的过度期待和要求、失眠及其后果的灾难化、对助眠行为的不良认知等[17,18]。
（5）放松训练：通过一定的方法诱发放松反应，因为放松反应可以使躯体和皮质唤醒，因此具有促眠作用。
3．具体措施：第1周：向患者介绍CBT-i疗法，填写相关量表，介绍睡眠日记正确填写方式和注意事项，建立治疗联盟，约定下次治疗时间。
第2周：详细介绍SCT和SRT，结合第1周睡眠日记制定睡眠方案，处理患者疑虑并帮助患者按照治疗方案执行。
第3周：回顾上周睡眠日记，根据实际情况调整睡眠方案，讨论上一周执行的困难，帮助患者正确实施，进行睡眠卫生教育。
第4周：回顾上周睡眠日记，根据睡眠效率调整SRT时间，针对无效患者进行第2次入组评估，进行量表评估。
第5周：回顾上周睡眠日记，根据睡眠效率调整SRT时间，讲解放松训练原理，带领患者练习，引入并处理与睡眠相关的错误认知。
第6~7周：回顾上周睡眠日记，根据睡眠效率调整SRT时间，针对患者的灾难化认知进行认知重建治疗。
第8周：全面回顾治疗，总结患者8周治疗获益，讨论如何维持治疗效果，介绍预防复发的策略和方法，进行量表评估。
随访：治疗后4周和16周进行随访，患者记录1周的睡眠日记并进行量表评估。
4．治疗团队：治疗团队由6名治疗师组成，其中3名为心理学研究生，1名为医学研究生，2名为医学博士生。
1名精神科主任医师负责督导。
每位治疗师在本研究开始前均接受连续3 d的CBT-i专业培训，且在研究开始前均独立完成至少3例患者的治疗。
5．疗效评估：（1）睡眠日记：睡眠日记包括入睡潜伏期（sleep onset latency，SOL）、总觉醒时间（wake after sleep onset，WASO）、总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）[19]等内容。
（2）BDI用于评估每种抑郁症状的严重程度。
包含21个条目，每个条目分为0~3级评分。
量表总分为21个条目的评分总和，总分0~13分为无抑郁，14~19分为轻度抑郁，20~28分为中度抑郁，29~63分为重度抑郁[13]。
（3）SF-36健康调查简表[15]用于评估个人健康状况，分为生理（Physical Health，PCS）和精神（Mental Health，MCS）2个子类[20]，分值越高，提示状态越好。
同时，该量表也被用于抑郁症的临床病程的预测[21]。
（4）BAI用于评估焦虑严重程度，总分15~25为轻度焦虑，26~35为中度焦虑，36分以上为重度焦虑。
（5）PSQI用于评估睡眠质量，0~5分睡眠质量很好，6~10分睡眠质量还行，11~15分睡眠质量一般，16~21分睡眠质量很差。
（6）ISI用于评估失眠治疗反应，0~7分无失眠，8~14分轻度失眠，15~21分中度失眠，22~28分重度失眠。
失眠症状治疗有效需符合下述至少1项：（1）治疗结束时入睡潜伏期和总觉醒时间<30 min；（2）睡眠日记的睡眠效率≥85%。
三、统计学处理使用SPSS统计软件进行数据分析。
一般人口学资料中计数资料采用例数表示，单纯失眠组和失眠伴抑郁组在性别、文化程度、职业、家族史等计数指标上的差异使用卡方检验和Fisher确切概率法比较。
各量表评分计量资料经正态性检验，满足正态分布的计量资料采用±s表示，2组睡眠日记的各个因子和BDI、PSQI、SF-36、ISI、BAI量表得分组内比较采用重复测量多变量方差分析，组间比较采用独立样本t检验。
睡眠日记中各个因子和BDI、PSQI、SF-36、ISI、BAI量表第8周、3个月、6个月与基线之间比较采用t检验。
P<0.05认为差异有统计学意义。
结果一、2组基线人口学资料及睡眠情况比较共筛选出125例失眠患者，其中14例未完成8周CBT-i，40例因使用催眠药物（佐匹克隆、艾司唑仑）被排除，最终纳入71例患者，其中单纯失眠组33例和失眠伴抑郁组38例。
单纯失眠组和抑郁伴失眠组人口学资料及睡眠日记各因子分基线值差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。