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5 实验室检查
• 实验室检查是通过物理、化学、生物学等实验方法对护理对 象的血液、体液、排泄物、分泌物、组织等标本进行检查， 以获得相关的病原体、病理改变或器官功能状态资料的方法。
• 正确掌握收集实验室检查标本的方法，指导、协助护理对象 完成各项特殊检查的准备，是临床护理工作中必不可少的。
• 护理文件书写是护士对所收集到的资料，进行分析、归纳和 整理，做出客观、全面的护理诊断。
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三、健康评估的目的和要求
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健康评估的学习目的
• 掌握健康评估的基本理论、基本知识和基 本技能。
• 能从护理的角度评估护理对象的健康状况，
发现健康问题，提出护理诊断。
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头痛 Headache
恶心 Nausea
呼吸困难 Dysnea
……
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体征 Sign
患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改 变，可通过系统的体格检查获知。
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肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫 癜 Purpura 扁桃体肿大 Antiadoncus 紫 绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水 肿 Edema
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健康资料的来源
（一）主要（直接）来源：被评估者本人 （二）次要（间接）来源 1、被评估者的家庭成员或关系密切者 2、事件目击者 3、其他卫生保健人员 4、目前或以往的健康记录或病历
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健康资料的类型
• （一）主观资料：不能被评估者直接观察或检
查，通过会谈了解到。
• （二）客观资料：通过体检或器械等检查获得
临床资料的一种诊断方法。 • 症状：为医疗诊断和护理 诊断提供重要依据。
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美国学者“Harey”的诊断学“五指”理 论
five-finger approach to cardiac disease
与疾病密切 相关的辅检
physical examination （体格检查）
排除疾病的辅检
常规 实验室检查
Inquiry （问诊）
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附——中医十问歌诀:
• 一问寒热二问汗，三问头身四问便， • 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， • 九问旧病十问因，病机全从证象验。
• 妇女尤必问经期，先后闭崩宜问遍， • 再添片语告儿科，外感食积为常见。
（天花麻疹全占验。）
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现代医学模式：生理心理-社会医学模式
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【健康评估的发展简史】
19世纪 ，南丁格尔（Florence Nightingale）
评估=观察（对疾病）萌芽阶段
20世纪50年代以后，创建了护理科学和护理实践的 概念、理论和分类系统，促进了护理知识结构的发展。
1973年 NANDA 评估、诊断、计划、实施、评价
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6 心电图检查
• 心电图(electrocardiograph, ECG)是指将护理对象的心 电活动用心电图机描记下来的曲线图。
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【健康评估的主要内容】
➢ 健康资料采集（Health information collection）—问诊 ➢ 常见症状评估（Common symptom assessment） ➢ 身体评估 （Physical assessment） ➢ 心理与社会评估（Psychological and social assessment） ➢ 实验室检查（Laboratory tests） ➢ 心电图检查（Electrocardiograph） ➢ 影像学检查（imaging study）
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4 心理与社会评估
• 心理、社会评估包括对护理对象的心理状况和社会经历的 信息资料的收集。
• 心理、社会评估是健康评估的一个重要组成部分，客观而 准确的心理、社会评估是整体护理的前提条件之一。
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【健康评估的主要内容】
➢ 健康资料采集（Health information collection）—问诊 ➢ 常见症状评估（Common symptom assessment） ➢ 身体评估 （Physical assessment） ➢ 心理与社会评估（Psychological and social assessment） ➢ 实验室检查（Laboratory tests）
➢ 护理诊断与思维（Nursing diagnosis and thinking）
➢ 健康评估记录（Health assessment record）
2（02护0/3理/1 文件的书写）
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8 护理诊断与护理文件的书写
• 分析评估资料并据此作出合理的护理诊断是健康评估的关键 环节。
• 理解健康评估形成护理诊断的几个环节(步骤)，学会从护理 专业的角度进行临床思维和诊断。
1987年 Gordon 功能性健康型态 2000年，NANDA护理诊断分类——健康型态 我国，20世纪90年代中期：开设健康评估课程
快速发展。目前，全国各高等院校全面展开。
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一、健康评估的概念
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• 概念：动态地收集和分析护理对象的健康资料，以发现其对
于自身健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应， 确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。
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• 二、 问诊的内容
（一）生理-心理-社会医学模式 （二）功能性健康型态模式
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【健康评估的主要内容】
➢ 健康资料采集（Health information collection）—问诊 ➢ 常见症状评估（Common symptom assessment） ➢ 身体评估 （Physical assessment）
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3 身体评估
• 身体评估是评估者通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具，对护理 对象进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的 检查方法。
• 身体评估发现的机体异常表现为体征(sign)，如出血点、肺部啰音
等，是护理对象健康状况的客观资料，是确立护理诊断的重要依据。
•
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【健康评估的主要内容】
➢ 健康资料采集（Health information collection）—问诊 ➢ 常见症状评估（Common symptom assessment） ➢ 身体评估 （Physical assessment） ➢ 心理与社会评估（Psychological and social assessment）
的资料（体征）。 主、客观资料相互支持。主观资料的获得可指
导客观资料的收集，客观资料可进一步证实和补充 主观资料。
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症状 Symptom
患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。
发热 Fever
腹痛 Abdominal pain
咳嗽 Cough
并能正确书写护理病历。 • 具有良好的职业道德修养和维权意识。
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第二章 问 诊
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目录
1 问诊的目的 2 问诊的内容 3 问诊的方法和技巧 4 特殊情况的问诊
问诊的技巧既是本章学习的重点又是难点
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第二章 问诊
第一节 概述
一、问诊的目的：
• 问诊（inquiry）：病史采集（History taking ） • 向患者及相关人员进行全面、系统询问，获取
➢ 身体评估 （Physical assessment）
➢ 心理与社会评估（Psychological and social assessment） ➢ 实验室检查（Laboratory tests）
➢ 心电图检查（Electrocardiograph） ➢ 影像学检查（imaging study）
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2 常见症状评估
• 护理对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和主观感受， 称为症状(symptom)，如发热、腹痛、乏力、恶心呕吐等。
• 症状是护理对象健康状况的主观资料。分析症状的发生、发
展和演变，对作出护理诊断、实施护理程序、指导临床护理 起着主要的作用。
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学会健康评估的方法，以得到护理对象的第一手资 料，从而及时对护理对象进行全面的身心综合护理。
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三、健康评估的内容
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【健康评估的主要内容】
➢ 健康资料采集（Health information collection）—问诊
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1 问诊
• 问诊（inquiry）是发生在护士与患者或相关人员之间目标明确而有 序的交谈过程，是病史采集（history taking）的主要手段。
➢ 问诊的目的：是通过询问获取患者主观感觉的异常或不适，了
解疾病的发生、发展、诊治和护理经过，既往健康状况、曾患疾病 的情况。
➢ 问诊的重要性：在于它是护士和患者沟通、建立积极治疗关系
的重要时机。
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【健康评估的主要内容】
➢ 健康资料采集（Health information collection）—问诊 ➢ 常见症状评估（Common symptom assessment）
( health assessment )