护理评价 5.16-5.20患者消除焦虑
4、有便秘的危险
-- 与紧张恐惧、卧床、 活动少有关
护理 了解预防便秘的措施，不发生便秘 目标 1、评估病人排便状况，如排便次数、性状、排便 难易程度，平时有无习惯性便秘，是否已服通便药 物，是否应床上排便等。 2、向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。 指导病人不要因怕弄脏床单而不敢床上排便，或因 护理 为怕床上排便而不敢进食，从而加重便秘的危险。 措施 病人排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。 3、指导病人采取通便措施 如进食清淡易消化含 纤维素丰富的食物；适当腹部按摩以促进肠蠕动。 嘱病人勿用力排便，必要时使用开塞露。 4、严密监测生命体征，尤其是血压的变化 护理评价 5.16-5.18患者未发生便秘
控制心率减低氧耗 降低血压 保护胃黏膜 活血化瘀
克林澳
扩张血管，改善微循环
知识缺乏 --与医疗信息来源受限有关 有出血的危险 -- 与体位改变，压迫不充分有关 焦虑
--与疼痛及术可能发生的情况过分担心有关
有便秘的危险--与紧张恐惧、卧床、活动少有关 活动无耐力--与术后出血，伤口疼痛有关
1、知识缺乏
既往史：高血压病史3年，血压最高可达
160/130mmHg，未服用药物治疗。
流行病学史：否认经常外出就餐，否认输血及血制品
运用史，否认传染病患者密切接触史，预防接种史不 详。
婚姻史：已婚，1子
家族史：母亲患有高血压，糖尿病。
吸烟史：吸烟史30年，约20支/天，
饮酒30年，38度白酒2两 /天 饮食： 良好 睡眠： 良好
护理措 施
护理评价 5.16-10.18期间患者未出血
3、焦虑
—与术后疼痛及担心手术
预后有关
护理 目标
精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心
护理 措施
1、解释说明有关手术的基本知识和防治方法，增 强战胜疾病的信心 2、向患者讲明住院后病情的任何变化都在医护人 员的严密监护下并能得到及时的治疗 3、加强与患者沟通，做好生活护理，态度和蔼， 取得病人的信赖 4、鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减 少对肾脏的损害 5、鼓励患者多与病友沟通，允许家属陪伴，多与 患者聊天，分散患者注意力
张鑫
姓名：甄德元
性别：男
年龄：53岁
民族：汉
职业：退休
婚姻状况：已婚
籍贯：北京
入院日期：2014-5-14
入院诊断：急性心肌梗死、冠心病、心界左大、
心功能Ⅰ级
入院原因：间断胸痛4天，再发4小时
经过 ：患者甄德元，男性，53岁，4天 前患者无明显诱因出现疼痛，位于胸骨后闷 痛，持续4-5分钟可缓解，自服速效救心丸 10粒可缓解，半小时后再发，伴大汗，心 悸，呼吸困哪，咳嗽，濒死感，由家属送往 我院急诊。
反跳痛，双下肢无水肿。
项目 日期
CKMB TNI BNP 钙 磷
5.14
18 2.29 20.7 2.11 1.99 0.51 0.88
5.15
17.9 3.92 65.9t;1.0 0.43 -----2.29 0.93
5.17
1.2 0.49 ----------------

彩超：脂肪肝倾向 肝内钙化灶 、双侧颈动脉斑
块形成 、双肾动脉RI增高 、双下肢动脉粥样硬化 斑块
超声心动：PCI术后心脏结构未见明显异常 胸片正侧位：胸廓无明显异常。

治疗
药物 作用
阿司匹林、氯吡格雷、低 抗血小板、抗凝 分子肝素
瑞舒伐他汀
倍他乐克 替米沙坦 法莫替丁 丹红
稳定斑块、改善内皮功能
5.21
<1.0 <0.05 7.7 -----------
血栓弹力图： 凝血因子活性正常，纤维蛋白功能异常， 血小板功能正常，R值9.8min（510）,MA 51.2mm(50-70),肝素酶对比检 测结果显示：肝素未起效或未残留。血小 板图检测结果显示：AA抑制率57%，AA 的MA值25.7mm，ADP抑制率72%， ADP的MA值19mm。
护理 措施
护理评价 5.14-5.16基本了解及学会了如何配合手术的治疗
2、有出血的危险 -- 与体位改变， 压迫不充分有关
护理目 未出血或及时发现出血倾向 标
1、嘱患者保持保持平卧位及术侧肢体伸直制动，弹力绷带 加压8小时，沙袋压迫6小时，严密观察患者穿刺点有无出血、 渗血及血肿。 2、严密观察患者的生命体征，倾听患者主诉，如患者出现 腹痛或者穿刺点胀痛或者血尿，应立即查看，以防腹腔内或 腹腔后大出血及休克。 3、嘱患绝对卧床，教会患者使用便盆，指导患者在床上大 小便。并向患者解释重要性，以取得配合 4、向病人及家属宣教术后注意事项，多交流和沟通，帮他 们树立信心，消除顾虑和恐惧心理。 5如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极 的处理
精神状况：好 对疾病的认识：对疾病部分了解。
T36.2℃，P63次/分，R18次/分，BP143/77mmHg
神志清楚，急性病容，查体合作，全身皮肤黏 膜颜色正常，口唇无发绀，颈软无抵抗，双肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心 界不大，心率63次/分，心律齐，各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音，腹部平坦，全腹无压痛及
5、活动无耐力
--与术后出血及伤口
疼痛有关
护理 目标
主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消 失 1 做完冠脉造影后，由于长时间卧床及制动， 多数患者都会觉得腰痛。此时可在腰背部垫一 些毛巾、棉垫一类软的东西，必要时可注射镇 静剂或镇痛药。下床活动后这些症状即可消失。 2 给予患者舒适的病房环境，良好的睡眠能加 快体力的恢复。 3 给予患者清淡饮食，选择新鲜营养的食物。 4 给予患者按摩活动双下肢，防止下肢血栓的 形成。 5 术后24小时后，嘱患者进行轻微的活动，循 序渐进，适当运动。
--与医疗信息来源受限
有关
护理 目标
使患者基本了解手术的相关知识，消除顾虑
1 术前向患者简要介绍手术的大致情况和手术过程。鼓励安 慰患者，使其以最佳状态接受治疗 2给患者讲解手术相关知识，讲解术前双侧腹股沟备皮的重 要性并使其配合。训练患者床上大、小便。 3讲解术后饮水的目的是以便注入体内的造影剂通过肾脏排 泄，减缓造影剂的不良影响，更好地保护肾脏功能。一般在 最初的6～8h内饮水1000～2000ml，并且记录尿量。 4术后会给予患者安静、舒适的环境平卧6-8h，穿刺局部要 用沙袋压迫8小时，手术一侧肢体在24小时内限制活动，以 利于伤口恢复。 5发放宣传手册 把手术前、后需要注意的事项渗透到日常生 活护理当中，加强、加深病人的理解同时不放松对患者家属 的宣教。