质控项目 存在冋题
整改措施
病案
首页

基本项目填写口 诊断（包含病理）内容填写完整口
主次排列有序口

药敏口 血液检杳口
麻醉方式口 手术名称等相关内容记录完整口 病
案三级质控口

24小
时入 院
记 录

主诉口 现病史口 既往史口
一般检杳口 体格检杳口 辅助检杳提供口 神经
系统检杳口

专科情况书写准确完整口 病史小结书写口
疾病诊断口 其他诊断口

病程
记录

手术记录口 疑难病例有讨论记录口
每位手术患者所制定手术治疗完整口

三级医师杳房完成次数及内涵质量口
术后病程记录完成情况口
自动出院者病程记录情况口
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映
并执行及时口，

同时有上级医师相关诊疗意见口

出院
记录

出院小结记录内容书写完整口 出院诊断明确口 出
院医嘱具体口

出院帀药、用药及注事项告知明确口 出院康复训
练指导口

知情 同
意 安全
核查 签
署 及签
名

首次护理记录单记录准确完整口 术前术后访视表记
录完整口

各类同意书签名及时（或双签名及时） 、清晰可辨口 手术
同意书有主刀签名口 手术记录有主刀医师签
名口

手术安全、风险表核查及时，内容填写完整口
基本
要求
及医
及时执行医患沟通口 及时进行病情评估口
嘱
术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确口

辅助 检查 单 辅助检查单按时间顺序黏贴整齐口 楣栏有时间记录
□ 有检查项目内容书写口 有相关传染病及术前相
关检查结果口

备注
1、按照检查标准对完成的在“ □”打“2”，未完成的或有缺陷的打
“X”

2、病案质控中存在缺陷的在空格处填与整改措施。

科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙丙