药物治疗
硝酸酯类(nitrates)
机制：症状较重者，扩张静脉，回流减少，心肌耗氧减少， 冠脉扩张，血流增加。
硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分钟起效，持续30 分钟，90%以上有效。副作用：头痛、面红、头晕、心悸 等
二硝酸异山梨醇酯（消心痛）：5-10mg含化，2-5分钟起 效，维持2-3小时，每日3次
前降支近段狭窄90%
冠脉注射硝酸甘油后 前降支近段狭窄50%
Spsam发作伴室速晕厥
发病机制-血栓形成 （Thrombosis)(3)
冠脉血栓形成
局部板块破裂出血形成血栓，如果以血小板为 主的血栓，表现为不稳定心绞痛或NSTEMI；
如果血栓进一步发展形成红色血栓，临床表现 为急性心肌梗死（多为STEMI）；
鉴别诊断-differential diagnosis)
心脏神经官能症：非典型症状。 其他疾病
返流性食管炎 食道裂孔疝 胆道疾病 胸壁疾病 颈椎病 急性心包炎 带状疱疹 二尖瓣脱垂
治疗（treatment)
一般治疗
控制危险因素 避免劳累及情绪激动 解释病情
药物治疗 （1）
CTA 64-slice
MRI（magnetic resonance imaging）
大血管显影，狭窄程度的判断 心功能测定 心肌灌注测定 存活心肌判断
核磁造影-magnetic resonance imaging
选择性冠脉血管造影术 (selective coronary angiography)
冠心病
(coronary heart disease,CHD)
北京医院心内科 孙福成
定义(definition)
冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。 冠状动脉粥样硬化或（和）功能性改变
导致的心肌血液供应减少或中断，产生 的一组临床症候群。包括心绞痛、心肌 梗死、无症状性心肌缺血或猝死。
心脏在向全身输
诱因：劳累最常见，紧张、激动、恐惧等。 持续时间：一般为1-15分钟，多数3-5分
钟。 缓解方式：休息或硝酸甘油缓解。
发病机制（machnisms)
心肌氧需与氧供失衡
冠脉病变存在：多数有50%以上狭窄； 有或无冠脉痉挛; 冠脉储备能力降低; 诱因存在：劳累、激动、心律失常、贫血; 心肌缺血与缺氧引起酸性代谢产物刺激心脏交
股动脉或桡动脉穿刺 Judkin’s方法 通过导管在体外注射造影剂至冠状动脉内，同
时进行图像记录 直接观察测量血管狭窄部位、程度、血流、侧
支循环及解剖变异等参数。 结果判断
一支主要冠脉血管直径狭窄50% 左室功能评价
冠心病诊断的“金标准”
心脏导管的奠基人(德国)
Werner Forssmann 1929年首次在人体进行心导管检查
心绞痛发作伴有心电图ST段一过性抬高； 痉挛可以发生在一支或多支血管，局限或弥漫性； 预后不好，可以出现严重心律失常，猝死；
Coronary Spasm（图）男，78岁 胸痛伴心电图ST抬高，RBBB，冠脉内硝酸甘油后消失
Spasm
After IC NTG
冠脉病变伴有痉挛（male,50岁）
结果判断
左室射血分数测定 室壁运动判断
正常运动（normal function) 运动低下(hypokinesis)：缺血 无运动(akinesis)：疤痕或心肌顿抑或冬眠 矛盾运动(dyskinesis)：疤痕
SPECT
47/M 间断憋气半年 运动心肌显像
心尖部、前壁和前间 隔中部可逆性放射性 减低 提示：心肌缺血
RCA病变，不同角度观察
冠脉造影
诊断（diagnosis)
诊断 主要依靠临床症状，典型症状， 临床诊断即可成立 其他辅助检查
鉴别诊断-differential diagnosis)
急性心肌梗死（AMI):持续时间长、多在 30分钟以上，心电图特异改变；酶学异常 等。
X综合征：
胸痛为主，典型劳力型心绞痛症状 心电图负荷试验(+) 冠脉造影正常。
放射性核素检查（Radionuclide study)-1
心肌灌注显像：
201TI（铊）(Thallium-201)：随血流被正常 心肌所摄取。
99mTc-MIBI（99m锝）Technetium-99msestamibi):原理同上。缺血心肌对同位素的 摄取减少，表现为稀疏或缺损，代表心肌缺血或 疤痕。（SPECT：single-photon emission computed tomography）
降低：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、Lp(a)降低
血压：SBP与DBP同样重要，升高4倍 吸烟：发病率与患病率均增高2-6倍 糖尿病：增高2倍。目前将其提到与冠心病同等重要（等危症） 体重：肥胖 遗传：40岁以前发病，近亲发病增加5倍 其它因素：A型性格、脑力劳动、高热量饮食、高同型半胱氨酸
结果判断 正常分布（normal distribution)-正常（normal） 可逆性缺损(reversible defect)-心肌缺血（ischemia） 缺损(defect)-疤痕（scar）
放射性核素心室造影
(equilium radionuclide angiography)
细胞在局部聚集，LDL被巨噬细胞吞噬后产生泡沫细 胞，平滑肌（SMC)向内膜迁移，SMC及单核细胞吞 饮脂质成为泡沫细胞
病理发现：动脉壁粥样斑块主要为胆固醇及胆固 醇酯，LDL含TC及胆固醇酯最多。斑块的核是以 脂质为主，表面为纤维帽覆盖，从而阻塞冠脉管 腔，影响冠脉血流。
动脉粥样硬化的形成
损伤－反应学说认为
LDL是致动脉粥样硬化的基本因素 内皮损伤是关键因素 炎症反应贯穿始终
内皮功能 受损
LDL进入内 皮下被氧化
巨噬细胞
炎症反应增加 吞噬ox－LDL 形成泡沫细胞
平滑肌细胞 增殖和迁移 形成纤维帽
斑块破裂局部 血小板聚集 血栓形成
正 常 的 冠 状 动 脉
冠脉造影
冠状动脉粥样硬化（图2）
冠脉造影图像 右冠状动脉 冠脉弥漫病变，
单硝酸异山梨醇酯：持续时间长，每日一次，30-60mg。 亚硝酸异戊酯：0.2ml吸入，10秒起效，持续数分钟，现已
少用 副作用：头痛。耐药性 ，间断用药好。
治疗(treatment)（2）
“Mit solchen Kunststuecken habiliert man sich im Zirkus und nicht an einer anstaendigen Klinik”
Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin
“ 采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表 演而不配在正规医院授课 ”
血症
冠心病的分型（classification)
心绞ocardial infarction) 心肌持续性缺血、缺氧，发生心肌坏死。
猝死(sudden death) 有或无心绞痛或心肌梗死病史。死因多为心室颤动
缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy) 心脏扩大、心力衰竭、心律失常。病因为心肌纤维化。
狭窄程度 25%-60%
发病机制-痉挛（spasm）(2)
冠状动脉痉挛（coronary spasm)
冠心病的重要发病机制； 多数是在动脉硬化的基础上，也可为正常冠脉部位发生； 血小板在局部释放所血管物质，5-羟色胺或血栓素A2
（TXA2）引起一支或多支血管管腔狭窄； 临床表现为变异型心绞痛（Prinsmetal Syndrome):
记录24小时心率、心律及相应的ST-T改变， 症状与心电图间的关系。
敏感性与特异性同心电图。 诊断标准：3个1标准。 目前较少单独用于冠心病诊断，更多用于动
态观察缺血变化！
心电图连续监测(Holter)-图
ST depression for 4mm
运动试验(Exercise Electrocardiographic Test, EET)
血栓稳定后，表面再次形成纤维帽，动脉粥样 硬化斑块发展
STEMI患者冠脉内抽出的新鲜血栓
危险因素（risk factors)
年龄：男性>40岁,女性>50岁 性别：男女比例为：2:1 血脂（Lipid levels)：
升高：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度 脂蛋白胆固醇（LDL-c）及载脂蛋白B（ApoB）
感神经节，经第1-5胸交感神经结和相应的脊 髓段，传入大脑，产生痛觉。
体征(physical signs)
平时可以无异常体征 发作时：
面色苍白、出汗，焦虑; 心率增快、血压升高或降低; 心音减弱、收缩期杂音，S3或S4; 肺部罗音；
实验室及其他检查方法（laboratory)
X线胸片(chest X ray)：无异常或心脏 扩大，肺淤血。
心电图(electrocardiogram, ECG)：
常规心电图（routine ECG)：
静息时心电图多数正常。 发作时心电图：ST-T改变，S-T段压低
>0.1mv,或T波倒置。发作时心电图变化更 有意义。
ECG-发作时心电图
心电图连续监测(Holter ECG monitoring)
放射性核素心室造影-图
左左 前室 斜壁 位运
动 未 见 异 常
诊断方法(2)
多层螺旋CT冠脉造影： 静脉注射造影剂 心脏CT扫描图像 计算机血管重建 要求心室率<65
可以测量血管直径、狭窄程度、钙化 总体评价
敏感性：80% 特异性：90% 优点：简单、创伤小、重复、易接受； 缺点：心率影响（<65次/分），心律失常影响，严重心肾功能 不全，起搏器术后（电极影响）
心绞痛(angina pectoris)
定义：由于冠脉供血不足，心肌发生急 剧的，暂时的缺血、缺氧所引起的临床 综合征。