中国糖尿病足诊治指南(全文版)糖尿病足是我国糖尿病患者常见的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。

目前，我国主要参考国际足病工作者与美国糖尿病足病学组制定的指南。

但是，由于我国糖尿病足具有自身的特点，因此，XXX组织全国足病相关专家起草了糖尿病足诊治指南。

一、糖尿病足及高危足的概念糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

而糖尿病高危足则是指糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢（趾）史。

二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学国外资料显示，在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%。

在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。

糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%。

国内多中心研究资料显示，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。

单中心研究显示，60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%。

我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。

三、糖尿病足的临床表现糖尿病足的神经病变表现为患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。

下肢缺血表现为皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。

随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。

四、糖尿病足的辅助检查一）神经系统检查糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy。

DPN）可以通过以下几种方法得到诊断：1.10克尼龙丝检查法：神经检测方法包括使用特制的尼龙丝来检测感觉神经，其弯曲45度能够产生10克的压力。

在检查前，应先在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2-3次，让患者感受正常的10克尼龙丝产生的压力。

双侧足部应进行检查，每个检查点施压时间约为2-3秒，避免检查部位有胼胝、水疱和溃疡面等，建议检测点为足部的10个点。

如果患者有2个或2个以上的感觉异常点，则应视为异常。

震动觉是对XXX组织感觉的半定量检查方法。

在进行检查前，应先让患者感受音叉振动的感觉，然后将音叉柄分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查。

踝反射、痛觉和温度觉是用于糖尿病周围神经病变的诊断的3种检查方法。

如果NCV减慢并结合其他症状体征及辅助检查，则可考虑存在DPN。

血管病变检查包括体检、皮肤温度检查、踝肱指数(ABI)、经皮氧分压(TcPO2)和血管影像检查。

通过触诊，可以了解下肢血管病变情况；通过Buerger试验，可以了解下肢缺血情况。

红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法。

ABI反映的是肢体的血运状况，正常值为0.9-1.3.TcPO2正常值为足背TcPO2>40 mmHg，如<30 mmHg提示周围血液供应不足。

血管影像检查也是一种重要的检查方法。

不需要删除明显有问题的段落。

包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。

血管彩色多普勒检查是一种无创、简便的检查方法，可用于筛查血管病变并了解动脉硬化斑块状况、动脉狭窄或闭塞的情况。

CTA和MRA成像清晰，可显示血管是否存在狭窄或闭塞，但准确率低于DSA。

对于肾功能正常者，CTA是糖尿病足下肢血管病变的首选影像学检查手段。

DSA仍然是诊断下肢血管病变的金标准，可准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对外科治疗方案的选择具有重要作用。

五、糖尿病足的诊断一)糖尿病下肢血管病变的诊断糖尿病下肢血管病变的诊断依据包括：(1)符合糖尿病诊断；(2)具有下肢缺血的临床表现；(3)辅助检查提示下肢血管病变。

静息时ABI0.9，但运动时出现下肢不适症状，行踏车平板试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄。

二)糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断依据包括：明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符。

以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：(1)温度觉异常；(2)尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；(3)振动觉异常；(4)踝反射消失；(5)NCV有2项或2项以上减慢。

需要排除其他病变如颈腰椎病变、脑梗死、格林－巴利综合征、严重动静脉血管性病变以及药物引起的神经毒性作用和肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

个别学者对DPN诊断进行分层，第1层指有DPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常，可确诊；第2层指有DPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项及以上体征为阳性，可临床诊断；第3层指有DPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性，为疑似诊断；第4层指无症状和体征，仅存在神经传导功能异常，为亚临床诊断。

三)糖尿病足感染糖尿病足感染依据感染范围和症状分为轻、中、重度。

四)糖尿病足的分类、分级糖尿病足是一种常见的疾病，其主要表现为感染、溃疡和坏疽。

根据病因，溃疡可分为神经性、缺血性和混合性溃疡，而坏疽的性质则可分为湿性、干性和混合性坏疽。

对于糖尿病足患者，正确的分类和分级非常重要，可以帮助医生选择合适的治疗方案，并判断预后。

神经性溃疡是一种常见的糖尿病足溃疡，患者通常表现为足部麻木、感觉异常、皮肤干燥等症状，但皮温正常，足背动脉搏动良好。

严重病例可能会发展为神经性关节病(Charcot关节病)。

神经-缺血性溃疡则同时具有周围神经病变和周围血管病变的特征，是糖尿病足患者最常见的类型。

除了神经性溃疡的症状外，患者还会出现下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等症状，足背动脉搏动减弱或消失，创面渗血较少。

单纯缺血性溃疡则较为罕见，需要通过症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。

糖尿病足坏疽的性质可分为湿性、干性和混合性坏疽。

湿性坏疽是最常见的类型，多由肢端循环及微循环障碍引起，常伴有周围神经病变和感染，患者局部常伴有红、肿、热、痛、功能障碍等症状，严重者可能会出现毒血症或败血症等临床表现。

干性坏疽则较为罕见，通常发生在糖尿病患者的肢端动脉及小动脉粥样硬化的部位，导致局部血供障碍，最终导致组织缺血性坏死。

混合性坏疽则介于湿性坏疽和干性坏疽之间，是糖尿病足坏疽的常见类型之一。

对于糖尿病足患者，正确的分级非常重要。

目前临床上广泛使用的分级方法主要有Wagner分级和Texas分级。

Wagner 分级是最早提出的分级方法，主要从病变程度进行评估。

而Texas分级则更全面地考虑了病因和病变程度，更好地体现了创面感染和缺血的情况。

然而，由于糖尿病足病情复杂，任何一种分级方法都不能做到完美。

因此，在治疗糖尿病足时，医生需要根据患者的具体情况，综合考虑病变程度、血管病变、神经病变、感染的程度以及软组织及骨质破坏情况等因素，采用个性化的治疗方案。

糖尿病足是一种严重的并发症，需要进行分级和治疗。

XXX内分泌科XXX主任提出了一种糖尿病足分级方法，将其按病变程度划分为1-5级。

其中，1级为皮肤无开放性病灶，2级为感染已侵犯深部肌肉组织，3级为肌腱韧带组织破坏，4级为严重感染已造成骨质破坏，5级为足的大部分或全部感染或缺血。

糖尿病足的最终结局是溃疡愈合、截肢或死亡。

糖尿病足的治疗目标包括预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。

治疗策略包括三级预防：一级预防是防止或延缓神经病变和周围血管病变的发生；二级预防是缓解症状，延缓神经病变和周围血管病变的进展；三级预防是血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。

内科治疗是糖尿病足治疗的重要组成部分，包括控制血糖、控制血压、控制血脂、抗凝治疗、抗感染治疗等。

此外，还需要进行休息、营养、保暖等方面的治疗。

综合治疗可以提高糖尿病足的治愈率和生存率，减少截肢和死亡风险。

在治疗糖尿病足时，下肢运动康复治疗是非常重要的。

这种治疗可以通过增加下肢肌肉的收缩和舒张，促进血液循环，从而提高下肢的血流量。

此外，运动还可以增强下肢的肌肉力量，提高患者的平衡和协调能力，减少跌倒和受伤的风险[16]。

对于神经病变型糖尿病足患者，应该选择非负重的运动方式，如水中运动、自行车等；对于缺血型糖尿病足患者，应该选择适量的负重运动，如步行、爬楼梯等。

在进行下肢运动康复治疗时，应该根据患者的具体情况，制定个性化的运动方案，并在专业医师的指导下进行[17]。

3．局部创面管理：在治疗糖尿病足时，局部创面管理也是非常重要的。

对于糖尿病足溃疡，应该及时进行清创、敷药等处理，避免感染和进一步恶化。

同时，应该注意保持创面的湿润环境，以促进愈合。

对于患有足部皮肤干燥、角质增厚等问题的糖尿病足患者，应该进行足部护理，定期进行足部清洁和保湿[18]。

总之，在治疗糖尿病足时，应该采取综合治疗措施，包括良好的代谢管理、下肢运动康复治疗和局部创面管理等。

这样才能有效地控制糖尿病足的发展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

针对足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，研究表明运动锻炼能够改善间歇性跛行患者的步行距离和行走时间。

监督下的运动康复锻炼与安慰剂或常规护理相比，能够显著提高下肢动脉病变患者的最大步行距离、无痛行走距离和6分钟步行距离。

此外，运动锻炼还能够提高下肢动脉病变患者的运动功能指标，如行走受损问卷距离评分、速度评分和爬梯评分。

因此，强化步行运动是一种安全有效的治疗方式，能够提高患者的运动耐受性和改善运动功能，而不会增加不良事件的发生。

除了运动锻炼，药物治疗也是一种常见的治疗方式。

目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。

这些药物能够扩张血管，增加血流量，从而改善下肢动脉病变患者的症状。

但是，药物治疗需要根据患者的具体情况进行选择和调整，同时需要注意药物的副作用和禁忌症。

西洛他唑是一种被推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物的强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂。

它可以通过抑制血小板的聚集，防止血栓形成，同时通过扩张血管的作用，增加狭窄动脉的血流量，改善患肢取血状态。

研究表明，西洛他唑的应用可以大幅延迟糖尿病患者截肢的发生，并且改善糖尿病足患者下肢动脉缺血的情况。

在治疗糖尿病足患者发生溃疡方面，24周的西洛他唑治疗可以有效预防。

此外，经8周的西洛他唑治疗，2型糖尿病下肢缺血患者的经皮氧分压、间歇性跛行、肢体冷感以及疼痛感等显著改善且优于阿司匹林。

虽然目前没有足够的证据证明服用西洛他唑能够降低全因病死率和心血管事件或者改善患者的生活质量，但经血管腔内微创治疗的LEAD患者，西洛他唑治疗较噻氯匹啶有更少的再闭塞发生，且西洛他唑治疗是预防血管再狭窄的独立预测因子。