自动扶梯和自动人行道年度自检报告
使用单位：
设备代码：
设备名称：
自检日期：
自检员（签字）：
审核（签字）：
批准（签字）：
自检结论□合格□不合格
（电梯公司盖章）
填写说明及注意事项
1、本自检报告适用于自动扶梯、自动人行道年度自检现场记录。

2、自检人员应遵照《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）及2013年第1号修改单要求认真填写。

3、自检人员应具有检验资格并持证上岗,检验时应佩带好必要的劳动防护用品。

4、检验用仪器设备应完好并在计量检定期内。

5、现场检验过程中，自检人员应详细记录检测情况及检测结果。

6、自检报告中可使用统一规定的简单标记，表明“合格”、“不合格”、无此项”等。

有有测试数据要求的项目，应在“自检结果”一栏中填写实测或经统计、计算处理后的数据；无测试数据要求但有需要说明情况的项目，可在“自检结果”一栏中简要说明，如“×楼层门锁失效”；遇特殊情况，可填写“因……(原因)未检”、“无此项”、“待检”、“见附页”等。

既无测试数据又无需要说明的情况时，可在“检验结果”一栏中填写“符合”（√）、“无此项”（/）或“不符合”（X）。

7、自检报告应用碳素笔、钢笔填写,字迹端正清楚。

所有的记录不得随意涂改，当记录出现错误时，应由原记录人在错误处中部划一横线，将正确值填写在其上方，并签名、标明修改日期。

记录修改不得超过三处（含三处），超过三处视为无效记录。

自动扶梯和自动人行道设备信息表
注1：标有★的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验，或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》（国质检锅【2002】360号）进行检验。

注2:2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操作逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按C项处理。