施工单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按施工单位质保手册规定编写）
自动扶梯与自动人行道
施工自检报告
使用单位名称：
设备代码：
设备品种：
□自动扶梯□自动人行道
设备类别：自动扶梯与自动人行道
设备型式：□室内普通型□室内公共交通型□室外普通型□室外公共交通型
施工类别：□安装□改造□重大修理自检日期：
**********公司
注意事项
1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）及《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大修理施工自检；
2、安装按本报告序号1到56项目进行检验；重大修理或改造的自动扶梯与自动人行道按修理或改造涉及的有关项目、本报告有“▲”的项目及序号57至64项目进行自检；
3、★项为对于允许按照GB 16899-1997及更早标准生产的自动扶梯与自动人行道，可以不检查的项目；
4、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。

自动扶梯与自动人行道施工自检报告。