□1、对自动扶梯与自动人行道整机进行检验时， 检验现场应放置表明正在进行检验的警示 标识，并在出入口设置围栏。
□2、特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等 进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与 自动人行道设计文件的规定。
□3、对于不具备现场检验条件的自动扶梯与自动人行道，或者继续检验可能造成危险，检
自动扶梯与自动人行道
自检报告
使用单位名称 ：（公章）
设备代码：
设 备 品 种：
现场检验日期 ：
XXXXX电梯维保有限公司
检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯和自动人行道》(TSGT7005— 2012含第1号修
改单、第2号修改单)、《电梯维护保养规则》(TSG T5002-2017)
整机检验条件
备注
设备品种
型号
产口口编号
制造日期
制造单位名称
使用单位代码
设备使用地点
安全管理人员
单位内编号
使用登记证编号
改造日期
改造单位名称
维护保养单位名称
设备 技术 参数
名义速度
m/s
名义宽度
mm
倾斜角
0
输送能力
P/h
提升高度
m
使用区长度
m
设备 型式
□普通型□公共交通型
主要 检验 仪器 设备
自检 结论
（自检单位公章）
交叉处防护 挡板高度：
m
手带外缘下
至少mm
14
C
扶手 带外 缘距 离
墙壁或其他障碍物之间的水平距离在任何情 况下均不得小于80mm与扶手带下缘的垂直 距离均不得小于25mm
实测： 障碍物与 外缘距离
开关应当不能切断电源插座或者检修及维修
所必须的照明电路的电源。口
开关处于断开位置时应当可被锁住或处于“隔
离”位置，在打开门或活板门后能方便地操纵
□
5
C
辅助 设备 开关
当辅助设备(例如：加热装置、扶手照明和梳 齿板照明)分别单独供电时，应能单独切断。
□
各相应开关应位于主开关近旁且并有明显的 标志口
6
B
左外缘m右外缘m纵深m
②
高出m
外缘m
⑵如果人员在出入口可能接触到扶手带的外 缘并且引起危险，则应采取适当的预防措施。 例如：
1设置固定的阻挡装置以阻止乘客进入该空间；口
2在危险区域内，由建筑结构形成的固定护栏 至少增加到高出扶手带100mm并且位于扶手
带外缘80mm至120mm之间。口
13
B
防护 挡板
置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维 修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向 部分
3
C
照明
分离机房的电气照明应是永久性的和固定的。
□
在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供控制装置旁， 应当 设置一个能切断电动机、制动器释放装置和控 制电路电源的主开关。口
停止 开关 设置
在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱
动站已经设置了主开关，可不设停止开关。对 于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带的载客分 支和返回分支之间或设置在转向站外面的自 动扶梯和自动人行道， 则应在驱动装置区段另 设停止开关；口
停止开关应是红色双稳态的，应有清晰并且永 久的标识。口
7
C
电气 绝缘
自检人员1
自检日期
自检人员2
校核人员
校核日期
批准人员
批准日期
备注
自检内容与查验结果
序号
检验 类别
检验项目与要求
查验结果
1
B
1
技术
资料
使用 资料
(1)使用登记资料；□
(2)安全技术档案；□
(3)管理规章制度；□
(4)日常维护保养合同；口
(5)管理人员特种设备作业人员证。口
2
C
2
驱动 与转 向站
防护
如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设
查验结果
9
C
2
驱动 与转 向站
手动 盘车 装置
(1)如提供手动盘车装置，该装置应当容易接 近，操作安全可靠。盘车装置不得采用曲柄或 者多孔手轮口；
(2)如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装 置安装上驱动主机之前或者装上时，电气安全
装置应当动作口
10
B
紧急 停止 装置
(1)紧急停止装置应当设置在自动扶梯或者 自动人行道出入口附近、明显并且易于接近的
中填写“X”，并在“查验结果”栏应说明，无此项时填写“/”。
4.其它“□”在对应内容打“2”。
5.有数据要求的定量检验项目，应当在“查验结果” 一栏填写实测数据。
6.检验所用计量器具均在计量检定合格或者校准有效期内。
7.检验条件符合国标检规的相关要求。
8.无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或者检验专用章的 自检报告无效。
位置。口
紧急停止装置应当为红色，有清晰的永久性中
文标识；□
如果紧急停止装置位于扶手装置高度的1/2
以下，应当在扶手装置1/2高度以上的醒目位 置张贴直径至少为80mm的红底白字"急停” 指示标记，箭头指向紧急停止装置口
11
C
3
相邻 区域
周边 照明
自动扶梯或自动人仃道周边， 特别是在梳齿板 的附近应有足够的照明。 在地面测出的梳齿相 交线处的光照度至少为50lx。
如果建筑物的障碍物会引起人员伤害时，则应
采取相应的预防措施。口
特别是在与楼板交叉处以及各交叉设置的自 动扶梯或自动人行道之间，应当设置一个高度 不应小于，无锐利边缘的垂直固疋圭寸闭防护挡 板，位于扶手带上方，且延伸至扶手带外缘下 至少25mm(扶手带外缘与任何障碍物之间距 离大于等于400mm的除外)。口
动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝 缘电阻值应当符合下述要求：
实测：
动力MQ
照明MQ电气安全
装置MQ
标称电压N
测试电压
(直流)/V
绝缘电阻/M
Q
安全电压
<500
>500
250
500
1000
8
C
接地
供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起， 中性线(N)与保护接(PE)应当始终分开
序号
检验
类别
检验项目与要求
验人员可以中止检验，但必须向受检单位书面说明原因。
4、□室内□室外
说明
1.本自检报告适用于自动扶梯与自动人行道年度自检。
2.本自检报告为计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹工整清 晰，如作修改，则修改处应有修改人员的签章。
3.检验项符合的只在“查验结果”栏填写“2”，不符合的只在对应单项“□”
实测：
lx
12
C
出 入 口
(1)在自动扶梯和自动人行道的出入口，应有 充分畅通的区域。该畅通区的宽度至少等于扶 手带外缘距离加上每边各80mm该畅通区纵
深尺寸从扶手装置端部算起至少为；如果该区
域的宽度不少于扶手带外缘之间的距离的两 倍加上每边各加上80mm则其纵深尺寸允许 减少至2m；□
实测：
(1)