•T淋巴细胞
• B淋巴细胞
•TNF-
•TGF-
•嗜酸粒细胞
•上皮细胞
COPD与哮喘炎症表达不同
哮喘的发病机制：
气道 炎症
平滑肌 功能障碍
炎症细胞及介质
嗜酸粒细胞 肥大细胞 中性粒细胞（重度哮 喘） CD4、TH2淋巴细胞 CD4/CD8 IL-4，IL-5，IL-13
哮喘
气流受限
现较明显的气道重塑，导致气流受 限的可逆性明显减少，临床上很难 与COPD鉴别。
主要内容
慢阻肺的定义 慢阻肺的病理学特点
慢阻肺的发病机制
慢阻肺的诊断 慢阻肺的评估
慢阻肺病理生理特征
气道阻塞+ 肺脏弹性降低
呼气受限 静息时气道高压,活动时更 恶化 限制吸气量 呼吸困难
慢阻肺的病理改变
形态被破坏和丧失。
慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语
慢阻肺与慢支、肺气肿的关系
• 当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现
慢支 肺气肿
气流受限，并且不完全可逆时，就 能诊断为COPD。若患者只有咳嗽咳 痰的症状而没有出现不完全可逆的 气流受限，则不能诊断为COPD。 • 部分哮喘患者随着病程延长，可出
患者疾病认知不足
导致漏报
有-50%的急性加重未被报告 导致医生低估患者的未来风险
并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）
慢阻肺与慢支、肺气肿的定义区别
肺 气 肿 慢性支气管炎
是指除外慢性咳嗽的其
它各种原因后，患者每 年慢性咳嗽，咳痰三个 月以上，并连续二年， 并不一定伴有气流受限。 远端的气室到末端的细支 气管出现异常持久的扩张，
定义
并伴有肺泡壁和细支气管 破坏，而无明显的纤维化。 “破坏”是指呼吸性气室 扩大且形态缺乏均匀一致， 肺泡及其组成部分的正常
呼吸困难评分（mMRC评分） COPD评估测试（CAT评分）
GOLD推荐CAT评估，没必要同时使用两种评估，
但CAT不是诊断工具，其必须与其他临床评价方法联合 进行。
ＭＭＲＣ评分
GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难
Chest 2002;121:1434-40
mMRC和CAT的比较（优缺点）
GOLD 2期 (N=945) (N=945)
•
18
7
%
GOLD 3期 (N=900)
GOLD 4期 (N=293)
Hurst jr, vestbo j anzueto a et al. N Engl J Med 2010;363:1128-38.
43
COPD的评估---急性加重风险评估
症状 肺功能评价气流受限的程度 急性加重风险的评估
FEV1≥80%预计值
50%≤FEV1＜80%预计值 30%≤FEV1＜50%预计值 FEV1＜30%预计值 或FEV1＜50%预计值
Grades
伴随慢性呼吸衰竭
废除
ECLIPSE
1年内因急性加重住院
50
发 生 事 件 的 患 者 比 例
47 33 22 33
频繁急性加重
40 30 20 10 0
m MRC
CAT
包括咳嗽、咳痰、睡眠 质量及呼吸困难在内 的8项内容
评估内容
仅为呼吸困难
评分范围
与SGRQ 相关性
0-4分
0-40分
不太好
好
使用方法
使用简便
较复杂
COPD的评估---气流受限程度评估
症状评估 肺功能评价气流受限的程度
Hale Waihona Puke 患者肺功能FEV1/FVC<0.7
StageⅠ: 轻度
StageⅡ: 中度 StageⅢ: 重度 StageⅣ: 极重度
可 逆 持续气流受限
哮喘和COPD虽都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同
COPD的鉴别诊断
诊断
COPD 哮喘
鉴别诊断要点
中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史，活动后气促，大 部分为不可逆性气流受限； 早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清 晨症状明显，可有过敏史，鼻炎和/或湿疹，哮喘家族史， 气流受限大部分可逆； 胸片（X线）示心脏扩大、肺水肿；肺功能显示限制性通 气障碍（非气流受限）； 大量脓痰；常伴细菌感染；粗湿罗音、杵状指；胸片或CT 示支气管扩张，管壁增厚； 所有年龄均可发生，胸片示肺浸润性病症或结节状阴影； 微生物检测可确诊； 发病年龄较轻，且不吸烟；可有类风关病史或烟雾接触史； CT在呼气相显示低密度影； 多数为男性非吸烟者；几乎所有患者见慢性鼻窦炎；胸片 和HRCT示：弥散性小叶中央结节影和过度充气征；
1、在过去一年内急性加重发作2次及以上，或因病情加重＞1 次
住院考虑为高风险 2、FEV1 < 50 %预计值的COPD患者，提示急性加重的风险大。
GOLD2013：COPD急性加重定义
• 一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化， 超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。
基于症状
GOLD 2011修订版
糖皮质激素疗效好
既往：喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘合并COPD 支气管哮喘和COPD重叠综合征
大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征
鉴别诊断：慢阻肺和哮喘
哮喘
致敏因素
COPD
有害物质
哮喘型气道炎症 CD4+T淋巴细胞
COPD型气道炎症 CD8+T淋巴细胞
嗜酸性粒细胞
巨噬细胞和中性性粒细胞
上楼梯时气喘 加剧
慢阻肺的临床表现-症状

慢性咳嗽
咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状


喘息和胸闷
全身性症状：

体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍
精神抑郁和(或)焦虑等
诊断-肺功能
诊断气流受限的肺功能标准仍采用固定比值吸入支气管扩张 剂后FEV1/FVC<70% 这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用
支气管舒张试验在COPD中的意义： 既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，那么气流
受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断COPD的条
件。
诊断-影像学检查
X线检查
目 的：确定肺部并发症及与其他疾病 早期胸片：无明显变化
后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变
CT检查：
COPD的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管系统。
包括慢性炎症、特异性炎症细胞增多，并分布在肺的不同部位、反复损 伤与修复后出现的结构改变。
慢阻肺大气道的病理改变
黏液过渡分泌
痰液中性粒细胞
上皮鳞状化生
杯状细胞增生
无基底膜增厚
↑巨噬细胞
黏液腺增生
↑ CD8+
胞
淋巴细
气道平滑肌增生不明显，软骨 中央气道（气管、内径>2 mm的支气管） 炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞 、纤维增生？
COPD综合评估的合理性
GOLD 2014：COPD综合评估
2 2
（ 气 流 受 限 风 的
4
或 以 上
3
险
分 类 ）
2
1 0
mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥2 CAT ≥ 10
（ 急 风 性 加 险 重 史 ）
GOLD
1
症状
（mMRC或CAT）
COPD的评估---症状评估
症状评估
主要内容
慢阻肺的定义 慢阻肺的病理学特点
慢阻肺的发病机制
慢阻肺的诊断 慢阻肺的评估
COPD的综合评估：治疗前必备
目 的
确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重度， 患者健康状况，未来风险的程度，最终目的是指导治疗
症状评估 肺功能评估（评价气流受限的程度） 急性加重风险评估 合并症评估
蛋白酶和抗蛋白酶失衡
•中性粒细胞弹性蛋白酶 •组织蛋白酶 • • • • 1-抗糜蛋白酶 分泌型白细胞蛋白酶抑制剂 弹力素 金属蛋白酶组织抑制剂
•基质金属蛋白酶(MMP)
•颗粒蛋白酶等
主要内容
慢阻肺的定义 慢阻肺的病理学特点
慢阻肺的发病机制
慢阻肺的诊断 慢阻肺的评估
诊断
危险因素 临床表现
肺功能检查
主要内容
慢阻肺的定义 慢阻肺的病理学特点
慢阻肺的发病机制
慢阻肺的诊断 慢阻肺的评估
慢阻肺的定义
一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的 疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的 慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产 生影响
*本定义不应用 慢性支气管炎和肺气肿的术语,
COPD与哮喘 炎症表达不同
气道重塑
COPD与哮喘诱发炎症的 危险因素、炎症的累积部位不同
过敏 吸烟 、环境污染、 感染
哮喘
COPD
大气道 小气道
气道慢性炎症 （气道、肺实质、肺血管）
小气道 大气道
发病机制-氧化应激反应 -蛋白酶和抗蛋白酶失衡
氧化应激反应：对肺组织的不利影响
• • 激活炎症基因-癌症？ 使抗蛋白酶失活 • • 刺激粘液高分泌 导致糖皮质激素的抗炎活性下降
哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）
诊断
在有呼吸道症状的患者中鉴别诊断主要因年 龄而异。 在儿童和青年中，当感染性疾病和非呼吸系 统疾病（如先天性心脏疾病，声带功能障碍 ）被排除，最可能的慢性气道疾病即是哮喘 。 在成人中（通常指40 岁以上者）COPD 更为 常见，其与哮喘的区别在于COPD 所致的慢性 气流受限更为突出。 但部分表现有慢性气道疾病症状的患者，同 时具有哮喘和COPD 的特点。