/支 /两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
/支 /两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
/支 /两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
/支 /两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
生活自理能力
服药依从性 药物不良反应
1完全自理2部分自理 1完全自理2部分自理 1完全自理2部分自理 1完全自理2部分自理
每日 次
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
每次 mg
每日 次
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
每次 mg
下次随2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □
药物名称1
用
用法用量
每日 次
药 药物名称2
情 况
用法用量 药物名称3
每日 次
用法用量
每日 次
转
原因
诊 机构及科室
每次 mg
每次 mg
每次 mg
每日 次
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
每次 mg
□/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
□/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
身高cm
腰围cm
体重kg
/
/
/
/
体 征
体质指数
/
/
/
/
血压mmHg
心率 空腹血糖 mmol/l 生 日吸烟量 活 日饮酒量 行 为 运动
3不能自理
□ 3不能自理
□ 3不能自理
□ 3不能自理
□
1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药
□ 1有 2无 □
□ 1有 2无 □
□ 1有 2无 □
□ 1有 2无 □
此次随访分类
1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□
脑卒中患者随访服务记录表
姓 名
住址：
所属单 位：
电话：
编号：
随访日期
随访方式
1无症状 2嘴、眼斜 症 3半身不遂 状 4舌强言蹇 5智力障碍 6其他
1无
并 发 症
2褥疮 3呼吸道感染 4泌尿道感染 5深静脉炎
6其他
1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□