财政差拨□
2、月缴费基数： 2、月缴费基数： 2、月缴费工资或退休金： 下岗失业职工□ 参加住院医保退休□ 其他□
元 元 元 外来工、农民工□
拟 参 保 社 会 保 险 险 种
在职□ 退休（退职）□ 3、人员分类 参加住院医保在职□ 社会性参保人□ 医 疗 保 险
4、异地安置 （1） 人员定点医院 （2）
泉州市社会保险参保人员登记表
用人单位全称： 身份证号码： 姓 名 民 族 性 别 出生日期 参 保 人 员 公 共 信 息 工资来源 通讯地址 邮政编码 干部：公务员□ 用工性质 工人：全 民□ 养老保险□ 已参保险种 医疗保险□ 和日期 生育保险□ 养老 1、参保日期： 保险 失业 1、参保日期： 保险 1、参保日期： 年 年 年 月 月 月 年 年 年 集 体□ 月 月 月 农民工□ 失业保险□ 工伤保险□ 其他□ 年 年 月 月 联系电话 事业单位干部□ 企业管理人员□ 其他□ 男□ 年 1、财政全拨□ 女□ 月 日 户口性质 参加工作 批准退休 连续工龄 2、非财政□ 城镇□ 年 年 年零 农村□ 月 月 月 相 片 （彩色一寸）
医保经办机构 签字盖章 年 月 日
注：本表一式两份，经办机构合用一份，参保单位一份。
5、拟参加医 基本医疗保险□ 疗保险分险种 机关事业生育□ 企业 1、参保日期： 工伤 企业 1、参保日期： 生育 参 保 人 签字盖章 年 月 日
企、事业住院医疗保险□ 机关事业工伤□ 外来工农民工住院医疗保险□ Nhomakorabea年
月
2、月缴费基数：
元
年
月
2、月缴费基数：
元
用人单位 签字盖章 年 月 日
社保经办机构 签字盖章 年 月 日