·讲座与综述·大肝癌治疗的临床研究现状汤衍斌，林增海，马涛作者单位：515041广东省汕头市，汕头大学医学院第一附属医院肝胆外科【关键词】大肝癌；治疗；综述文献【中图分类号】R 735【文献标识码】A 【文章编号】1674－3296（2012）04B －0171－02肝癌是世界范围内最常见的10种恶性肿瘤之一，我国大陆和台湾都是肝癌的高发地区，发病率和病死率有上升趋势，在多数地区各类肿瘤中位列前3位。
近些年肝癌的治疗技术有很大进展，治疗效果显著提高，而大肝癌（肿瘤直径≥5cm ）是肝癌治疗中的重点和难点，其治疗方面亦出现多样化。
本文就大肝癌治疗方面的进展综述如下。
1一般情况1．1定义目前一般将肿瘤直径≥5cm 的肝癌称为大肝癌，直径≥10cm 称为巨大肝癌。
大肝癌在手术切除率、手术难度、恢复时间、术后并发症及病死率、预后等方面均与中小肝癌有较大差别。
1．2临床特点（1）肝内转移的发生率较高。
（2）往往已发生压迫或侵犯重要的管道结构，或合并门静脉、肝静脉、胆管癌栓，故手术切除难度较大。
（3）多数肝硬化程度轻。
在我国＞80%的肝癌患者都合并有肝硬化，而大肝癌多数肝硬化程度并不严重或残肝能够增大。
（4）大肝癌患者多数伴有临床症状，如肝区疼痛、腹胀、消瘦等；有的伴有伴癌综合征，如发热、红细胞增多症、凝血机制的改变及中毒症状等。
2治疗2．1手术治疗2．1．1肝切除：多数学者认为肝切除术仍是我国目前肝癌治疗最有效、最具可行性的治疗手段。
上海东方肝胆外科医院1990－1998年共手术切除肝癌4422例，术后5年总生存率达48．6%。
陈曙光等［1］手术切除大肝癌121例，肝切除后1、3、5年生存率分别为75．8%、45．6%和30．4%；13例二期手术切除者1、3、5年生存率分别为84．6%、72．7%和63.5%。
这说明手术切除治疗大肝癌不仅可行，而且疗效满意。
2．1．2肝移植：2005年羊城肝移植高峰论坛会上，台湾长庚纪念医院郑汝芬教授报告，49个肝移植中心2185例活体肝移植中255例肝癌，患者3年生存率和肝癌复发率米兰标准组分别为75%和5%，超出米兰标准组分别为54%和43%。
同时，杨甲梅［2］报告，＞5cm 的肝癌58例行肝移植术后1、2年生存率和无瘤生存率分别为38．4%、24．2%和15．0%、7．5%。
所以，对于大肝癌就肝移植整体而言，无论尸体或是活体肝移植均未显示出较肝切除有明显优势。
尽管有部分患者通过肝移植达到了根治的目的，但总体疗效较差，主要原因是移植后的复发。
总之，肝移植在我国肝癌治疗中的价值仍是一个探索性的问题。
2．2消融治疗肝癌局部消融治疗目前取得了令人满意的临床疗效，成为肝癌综合治疗中的一种重要手段。
目前，主要有温度消融和化学消融两种。
温度消融的原理是利用电、光、声等能源导入肿瘤组织内制造热场或冷场，从而原位灭活肿瘤细胞，主要包括射频消融、微波消融、冷冻消融等。
化学消融的原理是通过化学物质产生的细胞毒性而使细胞质脱水、细胞蛋白变性和血管血栓形成，进而使肿瘤细胞坏死，主要有酒精消融。
尽管方法不尽相同，但结果均能达到局部组织的完全坏死，从而从根本上达到肿瘤消融的目的。
2．2．1射频消融：射频消融以其微创、可靠、安全、价廉的技术优势在国内外广泛开展于肝癌的治疗中。
对于直径＜3cm 的小肝癌射频消融的疗效已得到充分肯定，但由于近年来治疗技术日趋成熟及仪器设备进一步改进，射频消融在大肝癌综合治疗中的地位有了很大提高。
翟博等［3］对441例失去手术机会的较大原发性肝癌患者实施超声引导下经皮射频消融治疗，肿瘤完全坏死率为72．9%，与射频消融有关的并发症发生率为20．9%，严重并发症发生率为9．5%，死亡7例。
肿瘤直径5 6cm 者中位生存期为18个月，1、3、5年生存率分别为66．3%、36．4%和9．7%；直径≥6cm 者中位生存期为11个月，1、3、5年生存率分别为53．6%、28．1%和0。
说明对于不可切除的较大原发性肝癌，射频消融是较有效的局部治疗方法，但应严格把握适应证。
2．2．2微波消融：微波消融比射频消融要有以下优点：不受电流传导、组织干燥或碳化的影响，同时应用多联微波不相互影响，较少受到血流灌注的影响，消融时间更快，更彻底，消融区域更大等。
蒲春华等［4］对24例患者33个瘤体行超声引导下经皮穿刺微波凝固治疗，根据肿瘤大小，选择不同微波功率和作用时间。
结果显示，肿块出现不同程度的缩小，内部回声增强，彩色多普勒显示肿瘤内血流减少或消失。
1、3、6个月及其后生存率分别为：100．0%、83．3%、66．6%、41．7%。
中位生存期为10．5个月。
完全缓解率为11．8%，部分缓解率为58.13%，总有效率为70．1%。
未发生严重并发症和不良反应。
说明微波消融凝固治疗大肝癌是一种有效、安全、简便的方法，可明显提高生存率，值得临床进一步研究。
2．2．3冷冻消融：冷冻疗法己成为治疗不能手术切除肝癌的重要手段。
冷冻方法可选择手术中冷冻，切除或不切除肿瘤、腹腔镜下冷冻，或在超声、CT 或MRI 监测下经皮冷冻。
作为局部治疗，冷冻可较安全地治疗临近大血管的肝肿瘤。
对于冷冻在肝癌治疗中应用，可归结如下：（1）＜5cm ，尤其＜3cm 的肝癌，数目≤3个，可以手术中冷冻或经皮冷冻；（2）＞5cm 的肝癌，先作肝动脉栓塞化疗，再给予经皮冷冻；（3）＞5cm ，边缘不整，预计冷冻不完全的肝癌，可予手术中或经皮冷冻，同时在冷冻区周边部注射酒精或植入125I 粒子［5］。
但由于冰冻消融会产生超低温和冰冻休克等严重致死性并发症，且由于其他热消融方法成功应用，已逐渐被取代。
2．2．4酒精消融：酒精消融操作简单，无须特殊设备、花费较小、并发症小，在世界范围内被广泛应用，在所有消融疗法中为最简便易行的方法。
但由于酒精的弥散非均匀性和不可控性，其主要用于肿瘤直径＜2cm的小肝癌，较大肝癌需反复多次治疗，尤其是瘤内纤维隔影响无水乙醇的弥散，效果差。
故对于直径≥5cm的大肝癌，并不是酒精消融良好适应证［6］。
但是，由于受经济条件、技术条件或者肝脏功能限制，极少数情况下也可考虑进行酒精消融术，但应注意多点多次注射。
2．3肝动脉栓塞化疗高浓度化学药物能给癌细胞以致命打击，碘化油进入癌组织后，将其小动脉分支完全阻塞，使癌细胞得不到血液供应而不攻自破。
此种疗法可多次进行，疗效较好。
官彬［7］曾有报道，对20例原发性大肝癌患者实施超选择性肿瘤滋养动脉平阳霉素碘油乳剂栓塞治疗。
结果发现，治疗后肿瘤体积缩小，甲胎蛋白水平明显下降，6、12、24、36个月生存率分别为95%、70%、30%、20%。
说明肝动脉栓塞化疗治疗原发性大肝癌安全，治疗效果明显，是治疗不适宜手术切除的原发性大肝癌的一个良好方法。
2．4放射治疗长期以来肝癌被认为是对放射不敏感的癌症。
因其照射放疗会产生诸多并发症而限制了照射剂量的提高，疗效一直不满意。
近年来，随着放疗技术的改进，已逐步成为治疗不能切除肝癌的一种新技术。
潘贤英等［8］对38例Ⅱ期原发性大肝癌患者采用三维适形放射治疗，结果显示，38例患者肝内癌块直径5cm者，有效率为100%；5．1 10cm者有效率为84%；＞10cm者有效率为33%。
随访2年，中位生存期为14个月。
说明放射治疗不能手术的原发性大肝癌已获得一定的疗效。
2．5联合治疗对于肝癌的治疗，现医学界普遍认为制定个体化治疗方案，实行联合治疗优于单一治疗方法。
在合理地选择运用肝切除、肝癌消融、肝动脉插管化疗栓塞及肝癌放疗的同时，加强围手术期处理和综合治疗，取得了一定的疗效。
张以滔等［9］报道，该院对63例大肝癌首先采用经股动脉穿刺介入行肝动脉栓塞化疗治疗，肿瘤明显缩小后，行肝癌切除术，术后4 6周视患者康复情况，再行一次预防性肝动脉栓塞化疗治疗。
结果显示，追踪随访5年，63例大肝癌患者中1年生存者54例，3年生存者36例，5年生存者17例；其生存率分别为85．7%、57．1%、26．9%。
患者术中及术后无大出血、胆漏、急性肝昏迷、肝衰竭发生。
向华等［10］亦有报道，49例不能或不愿手术治疗的原发性巨块型肝癌患者，随机分为肝动脉化疗栓塞加经皮肝穿刺微波消融组（PMCT+TACE组）、单纯肝动脉化疗栓塞术组（TACE组）及单纯微波消融组（PMCT组），结果发现，PMCT+TACE组缓解率、1年生存率和2年生存率显著高于其他2组（P＜0．05）。
以上研究均说明，联合治疗大肝癌可降低肝癌治疗的危险性及肿瘤残留率，可提高患者的远期生存率，临床效果满意，是临床治疗大肝癌行之有效的方法。
3小结目前关于大肝癌治疗方面的选择有多种，但单一方法的疗效均不理想，因此以外科治疗（肝切除和肝移植）、局部治疗（消融治疗）和区域治疗（经肝动脉治疗）为主体的综合治疗方法是提高大肝癌疗效的唯一途径，需依赖于患者病期、肿瘤大小、个数、部位、有无癌栓、肝功能状态、患者全身状况和并发症发生的几率来综合评价。
我们相信，随着医学的发展，肝癌的治疗必会有更大的进步。
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