ARDS柏林定义
轻度 起病 低氧血症 水肿原因 影像学改变 中度 重度 急性起病，一周内因已知病因导致的新发/恶化的呼吸综合征 使用PEEP/CPAP≥5 PaO2/FiO2 201–300 使用PEEP/CPAP≥5 PaO2/FiO2 ≤ 200 使用PEEP/CPAP≥10 PaO2/FiO2 ≤ 100 with
步骤5
步骤6
给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益
ECMO，入选者高压通气时间应＜7天。
俯卧位通气禁忌症
绝对禁忌症
脊柱不稳定 未监测的颅内压升高
相对禁忌症
开放性腹部伤
多发创伤伴不稳定骨折 妊娠 严重血流动力学不稳定 气道与血管通路高依赖
俯卧位通气临床操作

P值
0.50
0.74
0.22
0.33
＜0.001
小结 如何做好俯卧位通气？
俯卧位团队
医生、护士、呼吸治疗师和伤口治疗师
严格选择合适的病人
PaO2/FiO2＜150mmHg 及早开始俯卧位 联合保护性通气策略
谢谢
仰/俯卧位气体组织分布
俯卧位改善氧合的机制
俯卧位 胸壁顺应性下降
背侧肺泡复张超过腹 侧肺泡塌陷
肺顺应性增加
俯卧位改善氧合的机制
复张与维持塌陷的肺区，改善通气 驱动肺部血液经无气流向充气区
俯卧位增加二氧化碳清除
俯卧引起背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷减少 仰卧位时腹侧区域肺过度膨胀而改善顺应性
俯卧位通气临床操作
肥胖患者
CHEST 2013; 143(6):1554–1561
俯卧位通气实施
PS I 2001
设计俯卧时 6 h/d 间 实际俯卧时 7h 间 设计俯卧疗 10 d 程
Guerin 2004
>8 h/d 9h 直至撤机
Mancebo 2006
20 h/d 17 直至撤机
PS II 2009
改善通气
俯卧位通气适应症
严重ARDS通气策略
基础通气 小潮气量，Vt 6ml/kg
步骤1
步骤2a 步骤2b 步骤3 步骤4
测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a ;＞ 30cmH2O进 入步骤2b
实施肺复张和/或单独使用高PEEP 实施俯卧位通气或高频振荡通气 评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续 治疗；改善不明显，则进入步骤4。 吸入NO治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤5
干预措施
俯卧位通气
俯卧通气次数 每次俯卧通气时间 俯卧通气时间比例 4±4 per patient 17±3 hours 73%
辅助治疗措施
ECMO NO NMB Sedation 2.6% vs. 0.8% 15.7% vs. 9.7% 5.6±5.0d vs. 5.7±4.7d 9.5±6.8d vs. 10.1±7.2d
气管插管移位 气
压疮
增加镇静/肌松
呕吐 神经与视网膜血管压迫
心跳骤停
纳入标准
ARDS (AECC标准); 气管插管机械通气时间＜36h; PaO2/FiO2 <150 mmHg (Fio2 ≥0.6, PEEP ≥5 cmH2O Vt ≈ 6 ml/kg PBW).
20 h/d 18h 直至撤机
PROSEVA 2013
>16 h/d 17h 至 PaO2/FIO2 ＜150 PEEP>5 FIO2 >0.6 4d
设计俯卧疗 5d 程
4d
10d
8d
不良反应
俯卧位操作有关
气道阻塞 氧饱和度一过性降低 低血压、心率失常、血管活性药物需求增加
静脉通路脱落
不能完全用心衰或液体过负荷解释的呼吸衰竭 双肺斑片影 双肺斑片影 斑片影累及3/4肺区
其他生理学 紊乱
N/A
N/A
VEcorret > 10 L/min or Crs < 40 ml/cmH2O
ARDS的病理生理
肺容积明显降低
肺泡水肿
肺泡表面活性物质的消耗或不足
肺间质水肿压迫远端细支气管
P value
< 0.01 n.s. n.s. < 0.01 < 0.001 < 0.001
SBP, mmHg
DBP, mmHg HR, bpm
125 25
60 9 101 15
121 20
60 10 93 15
n.s.
n.s. n.s.
仰/俯卧位胸腔与肺相互关系
健康肺
大型研究结果
PS I 2001 随访时间 死亡率 俯卧vs仰卧 6mo 62.5% vs. 58.6% Guerin 2004 90d 43.3% vs. 42.2% Mancebo 2006 出院 50.0% vs. 60.0% PS II 2009 6mo 47.0% vs. 52.3% PROSEVA 2013 90d 23.6% vs. 41.0%
肺顺应性明显降低 通气/血流比例失调
肺内分流和死腔样通气
小潮气量不能解决所有问题
小潮气量 (n = 15) Vt, ml/kg setPEEP, cmH2O PEEPtot, cmH2O Pplat, cmH2O PaCO2, mmHg pH 61 10 4 11 4 23 8 60 35 7.21 0.1 常规潮气量 (n = 15) 10 1 10 4 11 4 30 10 38 21 7.36 0.1