? 各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广 谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉 导管、肝硬化、糖尿病等
发病及诱因（ 2）
? 静脉导管留置 ? 医院耐药葡萄球菌感染重要因素（ MRS ）
? 导尿管留置 ? 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌
? 机械通气 ? 假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等 GNB
? 静脉输液等 ? 肾上腺皮质激素
常见细菌感染治疗原则
吴菌芳 复旦大学附属华山医院抗? 引起血流感染主要病原菌及其变迁 ? 血流感染的诊断及治疗 ? 引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其
变迁 ? 感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治
疗方案
血流感染
? 菌血症（bacteremia ） ? 细菌短暂入血，无毒血症
术或操作后
社区获得性肺炎
医院或社区 社区
败血症的主要病原菌及其伴随情况
病原
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌等 克雷伯菌属 肠杆菌属、柠檬 酸菌属、沙雷菌 属等肠杆菌科 不动杆菌属、铜 绿假单胞菌
脆弱拟杆菌
念珠菌属
感染源及可能的入侵途径
尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系 统感染 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染
下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿 生殖系统，腹腔，胆道感染
血流感染
? 血流感染是第 13位引起死亡的原因 ? 血流感染的死亡率为 20%-50% ? 美国医院血流感染的发病率为 25000/ 年 ? ICU 血流感染的影响 ? 死亡率为35% ，延长住院天数〉 24天，每治
疗1例患者需要支付医疗费用〉 40000 美元
? Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7. ? Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed.
1%
SCOPE,1995-2001 n=23,655
NBSI 病原菌
金葡菌、CNS 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属 脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌
CBSI 病原菌
肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌、CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）
Gram (+) 65%
序号 病原菌
1
凝阴葡萄球菌
2
大肠
3
金葡
4
克雷伯菌属
5
肠杆菌属
6
伤寒杆菌
7
8
铜绿假单孢菌
9
不动杆菌属
10 草绿色链球菌
%
39.3%
12.1% 9.5% 7.3% 4.1% 4.1% 4.0% 3.6% 2.7% 1.7%
Shanghai,1995-2001 n=4006
病原菌
? 真菌败血症 ? 广谱抗生素
败血症的主要病原菌及其伴随情况
病原
表葡等凝固酶 阴性葡萄球菌
感染源及可能的入侵 途径
静脉留置导管，体内 人工装置
发病场所 医院
备注
医院内获得者多为 甲氧西林耐药株
金葡菌
外科伤口，蜂窝织炎 医院或社区 医院内获得者多为
疖，烧伤创面感染
甲氧西林耐药株
肠球菌属 肺炎链球菌
尿路感染，留置导尿 管，腹膜透析伴腹膜 炎，泌尿生殖系统手
1997:711-769. ? Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.
病原学
细菌 需氧菌 90% ±
厌氧菌 5-7%
真菌
1-2%
院内外感染病原不同
Microbiology
Gram (-) 26%
Fungi 9%
SCOPE,1995-2001,N=23,655
白色念珠菌 ? 下列病原菌血培养阳性〈 5%考虑血流感染 ? 棒状杆菌、座疮丙酸杆菌 ? 肠球菌阳性约 78% ? 草绿色链球菌约 38% ? 凝固酶阴性葡萄球菌 15%
血培养阳性者的临床意义
? 血培养符合下列情况者考虑污染： ? 仅从单一血培养标本中获该菌 ? 患者并无血管内留置导管或其他植入装置 ? 原有感染类型并不像由该菌所引起 ? 血流感染的病原菌诊断： ? 两次血培养获同一病原菌 ? 或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为
%
1 凝凝凝阴凝阴葡萄 30% 球菌阴葡萄球菌
2 S. aureus
17%
3 Enterococci
12%
4 Candida spp
8%
5 E. coli
6%
6 Klebsiella
5%
7 Pseudomonas
4%
7 Enterobacter
4%
8 Serratia
2%
9 Acinetobacter
金葡菌、表葡菌
肺炎链球菌 肠球菌属 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺克、肠杆菌科、不动杆菌 厌氧菌 真菌
发病及诱因（1）
? 发病处所
? 院内、院外病原菌不同 ? 院内 不同科、病室不同 ? 病室内流行菌株因时而异
? 免疫功能缺陷
? 常见粒细胞缺乏症 ? ANC<500/mm 3以下者，BSI 发病明显? ? 急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后
? 毒血症（toxemia ） ? 细菌毒素所致，全身症状
? 败血症（septicemia ） ? 细菌入血大量繁殖，毒血症表现
? 脓毒症（sepsis ）
? 病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现 全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应
败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染 (bloodstream infection)
? 临床毒血症表现
? 畏寒、寒战、发热及毒血症状
? 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 ? 病原菌种类需血培养证实 ? 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，
连续3次，每次至少10ml （≤30ml ），间 隔1h ，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养
血培养阳性者的临床意义
? 下列病原菌血培养阳性 90% 考虑血流感染 ? 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、
医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂 性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染 腹腔，盆腔感染
免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广 谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉 留置导管，严重烧伤创面感染
发病场所
社区多于医院
备注
医院多于社区 医院多于社区
医院感染者 耐药程度高
医院感染者 耐药程度高
医院
社区或医院 医院
血流感染的诊断
病原菌变迁
? 八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增 多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）
? 近年来肠球菌感染增多 ? 真菌败血症增多，90年代院内感染
占第4位，为80年代的2-4倍
入侵途径
血管导管（静脉、动脉） 皮肤软组织 外科手术部位 呼吸道 呼吸系 胃肠道、泌尿生殖道 泌尿生殖道、胃肠道 呼吸系、泌尿生殖道 胃肠道、腹腔、胆系等 腹腔、盆腔 肺部