病情进展缓和延长
2、病变扩张的速度
压力超过临界点，释放少量 脑脊液，颅内压力明
显下降；压力在代偿范围，释放少量脑脊液，压力下降
不明显。 500
450
400
颅 内
350
压 300
250
200 150
100
12 34 5678
体 积 增 加（ml）
Langfitt 压力关系曲线
3、病变的部位
1、中线和后颅窝病变 早期阻塞脑脊液 循环通路 ，导致 脑积水，颅高压症状出现 早而严重。 2、颅内大静脉附近的病变 静脉窦受压
脑静脉回流和脑脊液吸收受阻，颅高 压症状出现早而严重。
4、伴发脑水种的程度
1、转移性肿瘤 2、脑脓肿、脑结核、脑肉芽肿、 3、脑寄生虫病 以上疾病常见早期出现严重脑水肿的疾病
5、全身系统性疾病
可引起颅内压增高的全身系统性性疾 病
尿毒症、肝昏迷、各种毒血症、肺部感染、 酸硷平衡失调
二、颅内压增高的后果
慢性颅内压增高：
常见颅内生长缓慢的良性肿瘤、慢性硬模下血肿。 病情发展缓慢、长期无颅内高压的症状。
导致颅内压增高的疾病
1、颅脑损伤 2、颅内肿瘤 3、颅内感染 4、脑血管疾病 5、脑寄生虫病 6、颅脑先天性疾病 7、良性颅内压增高 8、脑缺氧
临床表现
颅内高压三主征 1、头痛：早晚多，额和两颞为主，用力、咳嗽、
第十七章
颅内压增高和脑疝
P188 东南大学附属中大医院
神经外科
第一节 概 述
学习颅内压增高时是学习和掌握神经外科的重点和关键
定义：
1、由于病理改变，使颅腔内容物体积增加； 2、导致颅内压持续在2.0kPa（200 mmH2O）以上； 3、引起相应的综合症。
称为颅内压增高。
颅内压的形成与正常值
形成颅内压有关的因素：
5 、腰穿：
脑脊液检查 炎症：浑浊、白细胞增多。 出血：黄染或带血 肿瘤：清亮但蛋白含量增加。测量压力
如已经明确有颅内高压征象的病人禁止腰穿!!!
治疗原则
1 、一般处理
必须住院检查 观察意识、瞳孔、BP、R、P、T。 颅压监护 呕吐频繁者，注意水、电解质平衡 通便，禁止高位灌肠和用力大便。 昏迷和咳痰困难病人，气管切开和吸氧。 尽快行明确诊断，去除病因。
第十八章 颅脑损伤
颅脑损伤
交通、工伤事故频发，自然灾害、爆炸、 火器伤、坠落、跌倒、锐器，钝器伤。颅 脑损伤的发病率仅次于四肢伤居第二位， 死亡率却为第一位。
在抢救颅脑外伤过程中，至始至终要抓住 脑损伤这一主要矛盾。
在抢救颅脑外伤过程中必须争分夺秒，要 有高度的责任心。
颅脑 损伤
头皮损伤（scalp Injury) 颅骨损伤（Skull Injury) 脑损伤（Brain Injury)
颅底骨折
临床征象（诊断依据）
迟发性淤斑 脑脊液漏 颅神经损伤
处理要点
半座卧位 预防和治疗感染 密切观察有无脑伤
二、凹陷骨折
临床表现 见于颅盖部，成人多为粉碎性骨折，儿童 可呈“ 乒乓球凹陷样骨折”。
手术适应症 合并有脑伤或大片骨折片陷入颅腔，颅压 增高，中线移位有发生脑疝可能 骨折片压迫重要部位，出现癫痫和定位体 征 位于大静脉窦处骨折 非功能区，骨折片深度超过1cm－择期手 术 开放性骨折
晚期：潮式呼吸，血压下降、脉搏细速、终于呼吸 停止，最后心跳停止死亡。
临床表现： 临床的急性颅脑损伤极为相似，慢性颅内压增高极 少。
5、胃肠功能紊乱及消化道出血：呕吐、胃及十二 织肠应 急性溃疡出血、穿孔。 与下丘脑植物神经中枢功能紊乱有关
6 、神经性肺水肿：表现为呼吸急促、痰鸣、粉红 色泡沫样痰液。 与下丘脑、延髓受压导致α神经活性增强
3、脑水肿
颅内压增高
脑代谢异常和 血流量减少
脑水肿
血管源性脑水肿－液体集聚在细胞外的组 织间隙。
细胞毒性脑水肿－液体集聚在细胞内。
混合性脑水肿－两种类型的脑水肿同时或 先后存在。
4、库欣（Cushing）反应： 急性颅内压增高典型反应。
动物试验：
早期：颅内压增至或接近平均动脉压时，血压增高， 脉搏减慢、脉压增大，呼吸深而慢。
1、颅腔容积（1400---1500ml） 2、颅腔内容物 脑组织、脑脊液、血液
与颅腔容积相适应，使颅内压保持着稳定的 压力，称为颅内压（intracranial pressure, ICP）。
正常颅内压：
腰椎穿刺或脑室穿刺 正常成人：70－200mmH2O
(0.7－2.0kPa) 正常儿童：50－100mmH2O
三、头皮撕脱伤
临床表现
常是由因发辫被卷入转动的机器，强力牵 扯，而将头皮撕脱。伤员觉剧烈疼痛，伴 有失血，可出现失血性休克。
处理
抗休克、清创、抗感染 头皮回植
中厚皮片 颅骨钻孔 大网膜移植
第二节 颅骨损伤
颅骨骨折
(Skull Fracture)
部位 形态
颅盖骨折（Fracture of skull vault) 颅底骨折（Fracture of skull base)
枕骨大孔缘 椎动脉
小脑扁桃体 延髓
枕骨大孔区局部解剖示意图
（由颅外向颅内观，寰枢椎已去除）
概念：当颅腔内某一分腔的压力增高时， 脑组织从高压区向低压区移位， 导致脑组织、 血管、颅神经等重要结构受压和移位从而引 起一系列综合征称为脑疝。
分类
小脑幕切迹疝：幕上病变推压幕上脑组织 （颞叶海马回、钩回、），通过小脑幕裂 孔被挤向幕下。
枕骨大孔疝：幕下病变推压小脑扁桃体、延 髓经枕骨大孔被挤向锥管内。
大脑镰下疝：
病理
继发性脑干损伤： 脑干受压、移位，附近颅神经和
血管受到牵拉和压迫，造成动眼神经损 伤、脑和脑干出血、梗塞和软化。 脑脊液循环通路阻塞：
加速颅内压的增高，从而造成恶性 循环，使病情恶化。
临床表现
1、小脑幕切迹疝： 颅内压增高症状：剧烈头痛、呕吐和烦躁不安。 意识改变：嗜睡、浅昏迷以致昏迷，对外界刺激迟 钝或消失。 瞳孔散大：病侧瞳孔先缩小后散大、光发射迟钝， 直接、间接光反射消失，眼睑下垂、眼 球外斜。最后双瞳散大，光反射消失。 运动障碍：对侧肢体瘫痪、生理反射亢进、病理反 射阳性和去大脑强直。 生命体征改变：血压、呼吸不稳定，高热或体温不 升，面色潮红或苍白。最后呼吸停 止，终于血压下降，心跳停止。
第二节：颅内压增高
颅内压增高的类型(病因分类)
弥漫性颅内压增高 常见病种：弥漫性脑炎、弥漫性脑水肿、交
通性脑积水等。 特点：颅腔狭小和全面脑体积增加，颅腔
内不存在压力差，中线不 移位。病人对颅压 增高的耐受性 大，释放少量脑脊液,颅压明显 下降，解除压力后，神经功能恢复快。
局灶性颅内压增高
常见病种：肿瘤、血肿等占 位病变。 特 点：颅内存在压力差，脑 组 织移位，中线
2 、病因治疗
颅内占位性病变： 根治性全切 大部分、部分切除 减压术 内减压 外减压
－急性脑疝：必须紧急处理!!!
3 、降颅内压治疗
脱水剂 口服：双氢克尿塞、乙酰唑胺、氨苯喋啶。 静脉：甘露醇、速尿、人血白蛋白、甘油果
糖等。
4 、激素应用：地塞米松、氢化可的松、 强的松等。
移 位、局部 脑受 压部位血管张力丧失、通透 性 增加，局部水肿、出血。压力 解除后，神 经功能恢复慢。
按病变发展的速度分类
急性颅内压增高：
常见急性颅脑损伤、高血压颅内血肿。 病情发展快，反应重。
亚急性颅内压增高：
常见颅内恶性肿瘤、转移肿瘤和各种颅内炎症。 病情发展较快，颅内高压的的症状反应轻或不明显
成人：进行性加剧的头痛、癫痫发作、瘫痪、
视力减退。呕吐。 儿童：反复呕吐、头痛和头围增加。
2、体征：视乳头水肿等。
辅助检查
1、CT 2、或MRI检查：
颅内占位病变 3、脑血管造影（数字减影血管造影 DSA）：
脑血管病变、畸形等。
了解肿瘤的血供情况
4、头颅X光片检查：
颅逢裂开。钙化松果体移位、脑回压迹加深。 蛛网膜颗粒压迹增大、加深。蝶鞍扩大、鞍被 及前后床突吸收或破坏。颅骨破坏、增生异常 钙化
5 、冬眠低温疗法（亚低温治疗） 6 、脑脊液外引流 7 、巴比妥治疗 8 、过度换气 9 、抗生素治疗 10 、症状治疗：抗癫痫治疗。镇痛剂禁止用吗啡、
度冷丁。 防止对呼吸中腔： 幕上腔：小脑幕以上 容纳大脑半球 幕下腔：小脑幕以下 容纳小脑半球和脑干。
第三节 脑损伤
一、闭合性脑损伤的机制
接触力：颅骨损伤
局部脑损伤
惯性力：多处或弥散性脑伤
加速性损伤
为受伤局部的脑损伤和硬膜外血肿
减速性损伤
冲击伤和对冲伤
为着力点对侧脑损伤和硬膜下血肿称为对冲伤
受力侧的脑损伤称为冲击伤
同一病人可能有多种受伤机制，致使病人出 现多发性颅内血肿。
1、对脑血流量的影响
自动调节功能：
正常人脑血流量＝1200ml/min 公式
代偿状态：
颅内压增高 脑灌注压下降 血管扩张 血管阻力下降 脑血流量不变
失代偿状态：
颅内压增高 脑灌注压<40mmHg
脑血管自动调节失调
脑血流量下降
当颅内压＝平均动脉压的时候 颅内血流停止
2、脑移位和脑疝（下一节）
第一节 头皮损伤
一、头皮血肿
皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
治疗
一般处理，包扎，止痛，预防感染 注意鉴别有无颅骨和脑损伤
二、头皮裂伤
临床表现
钝器刺伤、切伤或砍伤。 局部剧痛，伴有不同程度的出血。创口常