(1)依肿瘤起源部位可将听神经瘤分为三型：①外 侧型：起于听神经的远端、靠近内听道口，占70 ～80％；②内侧型：起于听神经的近端、靠近脑 干；③管内型：起于内听道内。 (3)根据术前CT或MRI经内听道轴位像测定内听道 外肿瘤最大直径将听神经瘤分为三型：小型 (<15mm-中型(15-30mm)和大型(>30mm)。
①先驱阶段：1890年，Von Bergmarm首次尝试经枕 下入路切除听神经瘤。Cushing于1917年报告的一 组听神经瘤患者，其手术死亡率仅为15．4％ ②治疗阶段(1925～1960)：Dandy于1925年首先报告 听神经瘤全切除术，至 1940年，他报告的听神经瘤手术死亡率已降至10 ％， Olivecrona(1940)也是这一 时期的重要贡献者。
4）结果 磨除内听道10例，肿瘤全切除10，面神经 解剖保留9例，面神经功能H-B分级3级以 上。
5）注意事项 内听道平均直径约为4mm，总长度约为(9．9±0． 9)mm ，受到手术角度的限制，内听道最大磨除范围平均为7． 09 mm，平均最大磨开内耳道后壁接近总长的2／3 ，但 变异较大。
Yasargil教授于20世纪70年代比较详细地阐述了桥小脑角 池的解剖关系，提出听神经瘤起源于蛛网膜外位于内听 道的前庭神经雪旺细胞，肿瘤向颅内生长时将桥小脑角 池的蛛网膜推移、反折并覆盖在肿瘤表面，随着肿瘤的 生长进入不同的脑池，形成肿瘤表面的一层或数层蛛网 膜。基于此理论，听神经瘤与面、蜗神经及桥小脑角池 内的血管、神经之间存在蛛网膜间隔，在肿瘤切除时 尽量保持蛛网膜的完整就可以避免这些血管、神经的损 伤，并保持其功能.
大
打开内听道切除内听道内肿瘤是听神经瘤术中切 除肿瘤的重要步骤，也是面神经最易受到损害的环 节。肿瘤在内听道口附近和周围硬膜粘连明显，血 供丰富，面神经和肿瘤位置相对固定，可塑性空间 小，在止血和追求肿瘤全切除的过程中极易造成面 神经损伤。因此正确处理内听道是术保护面神经功 能的重要措施。
1）熟悉内听道解剖
手术目的：
(1)全切除肿瘤(包括内听道内的肿瘤)；(2)保留完 好的面神经功能； (3)对术前仍有有效听力的病人力争保留 有效听 力。
听神经瘤术后最常见、最严重的并发症 之一仍就是面瘫，也是最能让患者接受 的并发症之一。对于面神经Housebrackmann(HB)Ш级以上的患者有的会出 现严重思想负担，甚至出现心理障碍， 极大地影响患者术后生活质量，给家庭 和社会造成不稳定因素。
使用高速电钻时周围不能有任何棉片，很小 的棉片被卷入都可造成不可挽回的严重损伤。磨 除内听道后壁时应尽量多冲水，以免热传导损伤 面神经。 ③处理内听道内肿瘤时不要轻易使用双 极电凝，尤其是面神经与肿瘤粘连较紧密时
• 先打开内听道（视频）
因此，对于听神经瘤手术，肿瘤的全切除并不是 手术的最终目的，而应是在全切肿瘤的基础上保 留、恢复患者面神经功能，提高患者术后生存质 量。 近年来我们在此方面做了不断的努力，改善患 者术后面神经功能。主要有以下几方面： 1.加强训练，提高显微技术水平 2.合理的手术理念 3.手术设备的更新
1.正确处理内听道内肿瘤对保护面神经功能意义重
肿瘤切除和磨听道的顺序 中小型肿瘤或肿瘤与脑干粘连紧密，颅神经很 难辨认和分离(特别是囊性），则应先磨开内听道后壁， 分离内听道内的肿瘤，找出面神经，辨认出面神经的 方。 如肿瘤较大，难以显露内听道，因先显露肿瘤，瘤内切 除。在打开内听道。
是否磨除？个性处理。
3）内听道上结节（嵴）的磨除 高速磨钻磨除内听道后壁，先采用麻花钻头，接 近内听道壁时改用金钢钻；磨开的宽度 和深度以充分暴露内听道内肿瘤为止。一般为长 为6-7.5mm。沿着垂直于内听道长轴的方向做笔 刷样磨除。 在内听道的前上方寻找并分离面 神经内道段。
实际操作中 蛛网膜薄、脆弱，术中易损伤。 ：。 肿瘤切除时，出血、冲洗等因素使蛛网膜结构模糊，不 易辨认。 肿瘤与蛛网膜之间的黏连，分离过程中对蛛网 膜结构的损伤等均增加了观察的难度。
2)了解在内听道口附近肿瘤和神经的关系 经验
磁共振DTI检肿瘤的处理 术前检查
③面神经保留阶段(1961～1974)： 1961年，House 首先将显微外科技术引入听神经瘤手术，使听神 经瘤手术治疗进入面神经保留阶段。此期间，听 神经瘤不仅可以全切除，而且尚可保留面神经， 手术死亡率降至8％，肿瘤全切除率达83．6％， 面神经解剖保留率达79．3％。 ④听力保留阶段：1975年至今的30多年来，听神经 瘤的手术进入了听力保留阶段。听神经瘤手术平 均死亡率降至1．8％，肿瘤全切除率升至93．5 ％，面神经解剖保留达87．5％，听力保留率达 23．7％。
内听道处理技术在听神经瘤术中对 面神经功能保护
安徽医科大学第一附属医院 王先祥
听神经瘤多起源于前庭神经鞘膜，又称前庭神经 鞘瘤，占颅内肿瘤的8%-11%，占桥小角区肿瘤总 数的75%以上。手术切除肿瘤，仍是目前最主要 的治疗方法。 听神经瘤的外科治疗已有100多年的历史，可简 要归纳为以下几个阶段：
磨除程度要适当，磨除不足，显露内听道内的肿瘤不 充分；过分磨除，损害外侧半规管，并增加脑脊液鼻 漏及颈静 脉孔损伤。因此，术前应常规进行岩骨薄层CT扫描，测量内 耳道的角度、长度、颞骨岩部气化情况，及耳蜗、半规管和 颈静脉球的位置，也可利用神经导航下重建数据影像来测算 内听道与周围结构的关系以决定内听道磨除的安全范围，这 对于术中保护内听道内面听神经功能具有重要的价值 实