检验标本采集和送检的基本要求一、分析前阶段质量保证工作的内容及重要性分析前阶段又称检验前过程。

按CNAS-CL02：2008《医学实验室质量和能力有专用要求》的定义：分析前阶段按时间顺序，该阶段始于来自临床医师的申请、患者准备、原始样本采集、运送到检验科并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。

根据此定义，分析前阶段质量保证的主要内容为：保证检验项目申请的科学性、合理性；根据临床医师的检验要求，患者的病情正确准备；原始样本的正确采集及运送。

这一阶段质量保证的重要性在于保证所提供的检验信息对临床医师用于患者诊断、治疗时的有效性、可靠性。

也就是说这一阶段质量保证工作是为保证检验结果能真实、客观地反映患者当前病情或健康状态所应采取的必要保证措施。

如一个溶血的血清标本，即使用最好的方法、技术熟练的人员去检测，其钾的测定值一定是增高的。

对该标本来说，此结果是准确的，因他反映了血清中钾的真实含量，但对患者来说，此信息是无效的，因为此结果并不反映患者当前病情变化，因为血钾增高是由溶血引起，而并不是病情变化引起的。

所以分析前阶段质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，是保证检验信息正确、有效的先决条件，而检验信息的有效性是检验工作的目的，也是检验质量重要内涵之一。

检验信息的不正确、不可靠，不仅会造成人力、物力的浪费，还可能对临床诊治产生误导，延误对患者及时治疗。

二、检验项目的正确选择检验项目选择是否正确，是检验信息是否有用的前提。

临床实验室向临床提供的信息如下：1、诊断信息。

2、治疗信息。

3、患者病情转归的信息。

4、预防信息。

5、人体健康状况评估的信息。

6、其他。

医疗机构临床医师要求临床实验室主要是前三方面的信息；预防信息及人体健康状评估的信息除医疗机构临床实验室外，往往还由防疫部门、体检部门、采供血等部门临床实验室提供。

（一）检验项目选择的原则1、针对性主要是应根据所需提供何种信息来确定检验项目的选择。

如对糖尿病患者显然检查血糖、糖化红蛋白、尿糖十分重要；治疗过程中的监测用未梢血及血糖仪进行床旁监测（POCT）是完全可以的，但要用于确诊就不一定合适。

又如怀疑乳腺癌的女性患者，选择特异性前列腺抗原就无此必要；多数肿瘤标志物用于早期诊断效果并不理想，但用于疗效及病情观察的价值更大些。

又如当某种疾病治疗后观察治疗效果时，显然应选择针对其疗效有价值的特定试验，但当观察治疗过程中不良反应时，则需检查有关功能性试验，如肝功能、肾功能、造血功能等有关检验项目。

2、有效性主要应考虑该项检验对疾病诊断的敏感度及特异度。

由于敏感度和特异度都有一定的限度，因此在不同情况下，侧重点可能有所不同。

如人群筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目，以避免漏诊；为了确诊，则应选择特异度高的试验，以避免误诊。

3、时效性强调及时性，特殊情况下应有补充措施。

如急性心肌梗死患者急诊就诊时，可先用干化学法（POCT）进行肌钙蛋白T或I检测，但同时应做定量测定；一些标本细菌培养前不妨同时涂片镜检，作出初步报告。

4、经济性应从成本与效益的关系来考虑，主要从总体考虑患者的经济支出。

这里有两方面的问题要解决：一是过度检查，做一些不必要检查，造成患者检查费用的增加；另一种情况是选择用一些质量不太可靠的项目，或应该做的检查项目而没有全部申请检验，暂时的检查费用少了，但延长了诊疗时间，患者整个医疗费用可能更增加了。

（二）检验项目的“组合”检验项目有时进行“组合”，合理、科学的“组合”对向临床医师提供较全面的信息是必要的，同时也使申请检验的步骤简化。

“组合”通常有下列几种情况。

1、为提高敏感度或特异度而形成的“组合”，如几种肿瘤标志物的联合应用，这时应考虑对结果的分析是采用平行试验分析方法还是序列试验分析方法。

前者提高了敏感度，但降低了特异度；后者提高了特异度，但降低了敏感度，这是应该注意的。

2、为了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病病情有关信息而形成的不同“组合”，如肝功能、肾功能、乙肝血清标志物等。

3、为正确、及时诊断而形成的“组合”，如心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白的组合等。

4、初诊时，为了解患者多方面信息而形成的“组合”，如尿十项检测、生化检测的一些组合等。

5、为临床医师选用合理的治疗药物而形成的“组合”，如抗生素药敏试验等。

（三）申请单要求检验申请单包括电子版和书面版。

门诊检验申请单应有书面版，住院病人申请单一般为电子版，但特殊情况也可以为书面版，体检者申请单一般为电子版，个别为书面版。

检验申请单包括以下内容：患者的姓名、性别、年龄；患者的唯一性标识，如门诊病人的ID号、住院病人的ID号；患者就诊或住院的科别、床号；申请的检验项目或项目组合；送检标本类别；申请检验日期、申请者姓名；患者的临床诊断。

（四）追加检验项目的申请临床医师在已开具检验申请、标本采集人员已采集标本并送达检验科后，当需要追加该标本的其他检验项目时，应先电话口头通知相关检验人员，说明需追加检验项目名称以及该患者的科别、姓名、性别、ID号、床号等信息，检验科在考虑该标本不影响追加项目检验结果的情况时，给以追加检验。

但在随后必须补开电子和/或书面检验申请单，以示证明，否则检验科不给出具该项目的检验报告单。

三、患者的准备患者的准备、标本的采集、保存、送检实际上是分析前阶段“标本流”的管理。

所谓“标本流”指的是从标本的采集开始，经保存、输送、分析前处理、分析、分析后留验直到销毁处理的整个过程。

对临床实验室而言，“标本流”是一种特殊的“物流”，有人称为“检验物流”，但“检验物流”还包括检验过程中的试剂及耗材。

它既与检验质量密切相关，也与生物安全密切相关。

临床实验室的活动，主要的就是和标本打交道，所以“标本流”的管理是质量管理中的核心问题之一。

患者准备是保证检验标本质量的内在条件及前提要求。

而保证送检标本的质量是这一阶段质量保证工作的核心。

（一）患者状态患者状态是影响检验结果内在的生物因素，包括固定的和可变的两个方面。

1．固定的因素：如年龄、性别、民族等等，他们的参考区间是不同的，分析前阶段的质量保证工作考虑的主要不是这方面的因素。

2．可变因素：如患者情绪、运动、生理节律性变化等为内在因素；饮食、药物的影响等为外源性的因素。

其他如采取血标本时的体位、止血带绑扎时间等都有可能影响检验结果。

（1）避免紧张与情绪激动：患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败，尤其是骨髓、脑脊液、胸腹水穿刺等，偶尔静脉取血时也可发生这样的情况。

有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。

（2）避免剧烈运动：运动可使丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等一时升高；还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成份的变化。

劳累或受冷、热空气刺激，往往会使白细胞的增高。

（3）取血时体位影响：有报导体位从立位到卧位时Hb下降4%；Hct下降6%；K+下降1%；Ca2+下降4%；ALT下降7%；AST下降7%；碱性磷酸酶（ALP）下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；甘油三脂（TG）下降6%；甲状腺素（T4）下降11%。

因此建议抽血时病人以坐位为宜。

（4）注意合理饮食（含饮料、抽烟）：一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、葡萄糖（GLU）增高15%；进食高碳水化合物食物，可引起GLU增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素氮（BUN）及尿酸（UA）的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。

餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，可影响到许多检测项目的准确性。

饮料如咖啡可使淀粉酶（Amy），AST、ALT、ALP、TSH、GLU等升高。

抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血小板压积、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。

由于人们饮食的多样性，消化、吸收及代谢等生理功能又各不相同，因此控制这一因素的唯一办法是空腹采集标本，特别是血标本。

通常是早晨空腹采血，但空腹时间并非越长越好，空腹一般指进食后12h，空腹时间过长，患者处于饥饿时间久，可使血糖、蛋白质降低，胆红素升高。

但急诊检验及受饮食影响较少的检验项目如某些抗原、抗体的测定，某些酶类、尿素、肌酐、胆固醇测定等，则不受其限制。

（5）避免药物的影响：很多药物进入人体后可使某些检验项目结果增高或降低，故病人在检验前应尽量停服对试验有干扰的药物。

如：咖啡因可使血糖和胆固醇增高；冠心平可使甘油三脂和乳酸脱氢酶减低；维生素C可使乳酸脱氢酶减低；血和尿中维生素C能影响测定过程中的化学反应；维生素B使尿液呈黄色；口服避孕药物可影响脂质代谢，可使转氨酶升高等。

（6）防止标本溶血：引起溶血的原因有血管内溶血（如使用止血带时间过长）、抽吸用力过猛、抗凝剂使用不当或与抗凝剂混合时过度振荡、注射器或盛血容器含水、容器污染、全血放置时间过长、全血突然冷却或受热、抽血时产生的气泡注入试管、离心力过大等。

因血液中细胞内外成份有很大差异，溶血后细胞内的物质向细胞外转移，如K+及某些酶类（LDH、AST、ALT、HBDH等）；还可干扰某些化学项目（如TBIL、DBIL、TC等）检查，严重影响检验结果的准确性。

（7）避免脂血：其产生的主要影响有1）被分析物分布非均一性。

2）血清或血浆中水分被取代，有时可达10%左右。

3）对吸光度的干扰。

4）物理化学机制的干扰。

如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分，降低与抗体的结合，并影响电泳和层析。

四、标本的正确采集（一）标本的正确采集应注意的基本问题为采集到高质量的检测标本，应注意下列问题：1．采样时间的控制——最佳采样时间的选择（1）最具“代表性”的时间：血液标本原则上晨起空腹时采集标本。

其理由如下：1）尽可能减少患者昼夜节律性带来的影响。

2）患者一般处于平静、休息状态，减少患者由于运动带来的影响。

3）减少饮食的影响。

4）参考区间通常是根据正常健康人空腹测定值确定的，因此易于与参考区间作比较。

（2）检出阳性率最高的时间：如尿常规宜采取晨尿，由于肾脏浓缩功能，易发现病理成份；细菌培养应尽可能在抗生素使用之前采集标本等。

（3）对诊断最有价值的时间：如急性心肌梗死患者检查心肌肌钙蛋白在发病后4~6h 采样较好；病毒性感染抗体的检测，在急性期及恢复期采取双份血清检查对诊断意义较大。

2．采集具有代表性的标本如大便检查应取黏液、脓血部分；痰液检查应咳出气管深处或肺部痰液，防止唾液混入；末梢血采取时防止组织液的混入；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；输液患者在输液完毕至少1h后方可采取血液标本送检。

静脉采血时患者应取坐位或卧位，止血带使用1min内采血，回血后立即松开。

3．采取最合乎要求的标本，注意如下：（1）抗凝剂、防腐剂的正确应用。