工作许可人签名： 组已全部拆除 终结报告的时间 2010年03 月26日 17 时 30 分
应装 设的 地线 签发
应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 在石马016西牛湾支线ＸＸ号断路器操 工作负责人签名： ＸＸ 作把手下方悬挂“禁止合闸，线路有人工作”标牌一块 备注： 线路名称及杆 西牛湾支线 西牛湾支线 XX号杆 号 XX号杆 XX号 XX号 接地线路编号 工作票签发人签名：ＸＸ 工作票会签人签名：无
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申请方式：
工作许可人签名： 许可 人 负责人 方式 工作开始时间
月 月 月 月 日 日 日 日 时 时 时 时 分 分 分 分
负责 许可 方 人 人 式
工作 间断
月 月 月
不需变更安全措施下增加的工作项目： 增加 工作 内容 工作负责人签名： 工作负责人汇报：线路上所装设的地线共 工作 终结 终结的工作报告方式 电话 许可人 ＸＸ 2
遵义城郊供电公司 电力线路第一种工作票
编号：2010-03-1-001 工作负责人：ＸＸＸ 计划 自2010年03月26日09时00分 单位和班组：ＸＸ供电所 工作 至2010年03月26日18时00分 工作班人员： ＸＸ、ＸＸ、ＸＸ、ＸＸ等 共 6人 工作任务： 10kV石马016线西牛湾支线XX号杆更换绝缘子 停电线路名称： 10kV石马016线西牛湾支线 工作地段： 10kV石马016线西牛湾支线XX号杆处 应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明厂站名及双编号）： 工作班组自行操作断开10kV石马016线西牛湾支线ＸＸ真空开关，拉开隔离 刀闸。 “如属外单位工作开具的工作票；则应填写由ＸＸ供电所操作断开…” 工作 要求 的安 全措 应合接地开关（注明编号）、装接地线（注明确实地点）： 施 无要求
接收 收到工作票时间： 2010 年 03 月25 日09 时 00 分 值班负责人签名： ＸＸ 保留的带电线路或带电设备： 10kV石马016ＸＸ断路器电源侧带电 许可人 许可工作的时间 许可的命令方式 工作 ＸＸ 自2010年03 月26日 09 时30 分 电话 许可 其他安全注意事项： 1、上杆前先检查杆根和登杆工具及； 2、使用材料、工具用绳索传递，杆上人员应防止掉东西； 工作 有效期延长到： 延期 工作负责人签名： 工作间断时间
此样票仅作参考。实际填用时，请按照遵义供电局下发的“两票”使用管理标准