电力线路第一种工作票
单位：编号：
1．工作负责人（监护人）：班组：
2．工作班人员：（不包括工作负责人）
共人3．工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）
5．计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
6．安全措施（必要时可附页绘图说明）
6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：
6.2 保留或邻近的带电线路、设备：
6.3 其它安全措施和注意事项：
6.4 应挂的接地线
工作票签发人签名年月日时分
工作负责人签名年月日时分收到工作票
8．确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名：
9．工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人签名年月日时分
10．工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）
工作负责人签名
11．工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12．工作票终结
12.1 现场所挂的接地线编号共组，已全部拆除、带回。

13．备注：
（1）指定专责监护人负责监护
（人员、地点及具体工作）指定专责监护人负责监护
（人员、地点及具体工作）（2）其他事项。