第四篇 消化系统疾病
第十七章
肝性脑病
（Hepatic Encephalopathy,HE）
讲授目的和要求
1. 掌握：肝性脑病的诱因、临床表现、诊断、鉴 别诊断和治疗。
2. 熟悉：肝性脑病的病因、发病机理。 3. 了解：病理，辅助检查。
讲授主要内容
定义 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗
三、氨对中枢神经的毒性作用
• 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。 • 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。 • NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗
大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿 胀、脑水肿。 • -酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。 • 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 • 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺
• 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排 氨
• 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
二、肝性脑病时血氨增加的原因 • 生成过多： • 清除减少：
肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环
诱因的影响：
摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对 氨毒的耐受性。 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加 氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手 术增加肝、脑、肾的负担。
• III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈 昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有 抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。
• IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、 深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。
HE的临床分类
• 根据病理生理的不同 • A型：急性HE，多见于急性肝功能衰竭2周内，亚急性肝衰2-12周，明显肝功
能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至 死亡，可无前驱症状。
• B型：门体分流性肝性脑病，肝组织可以正常。由于门体分流和慢性肝功衰所 致。
• C型：慢性肝病。肝硬化基础上，常用不同程度的肝功能受损及门脉高压和或 门体分流是肝性脑病最常见类型
诱因
• 上消化道出血 • 大量排钾利尿、放腹水 • 高蛋白饮食 • 催眠镇静药、麻醉药 • 便秘 • 尿毒症 • 外科手术 • 感染
发病机制
• 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。 • 氨中毒学说 • 神经递质改变
– -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 – 假性神经递质学说 – 色氨酸
成星状细胞功能障碍 • 与氨有协同作用 • 肝病时不能经肝分泌入胆道，至肠道而进入体循环
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用
细菌
蛋氨酸
甲基硫醇
肝臭 三甲基亚砜
细菌
长链脂肪
短链脂肪酸
意识障碍 肝性脑病
胺
短链脂肪酸对神经元和突触膜有直接毒性作用，抑制动物的中脑网 状激动系统，且有协同和加强氨与硫醇毒性的作用
定义
• 肝性脑病：是严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱 为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现 是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷,轻者可仅 有轻微的智力减退。
病因
• 各型肝硬化 • 门体分流手术 • 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎
中毒性肝炎 药物性肝病 • 原发性肝癌和继发性肝癌 • 妊娠期急性脂肪肝 • 严重胆系感染
神经递质变化
-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体学说
GABA受体
BZ受体
巴比妥类 受体
GABA/BZ复合体
氯离子内流进入 突触后神经元
神经传导抑制
假性神经递质学说
兴奋性神经递质
去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸
抑制性神经递质
-羟酪胺、苯乙醇胺
-羟化酶
酪胺 苯乙胺
脱氢酶
酪氨酸、苯丙氨酸
假性神经递质学说
兴奋性神经递质
去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸
抑制性神经递质
-羟酪胺、苯乙醇胺
-羟化酶
酪胺 苯乙胺
脱氢酶
酪氨酸、苯丙氨酸
色氨酸
肝硬化白蛋白合成
游离色氨酸
5-HT及5-羟吲哚乙酸 神经传导障碍
锰离子
• 锰具有神经毒性 • 在脑部沉积直接对脑组织损伤 • 影响5-HT、去甲肾上腺素、GABA等神经递质的功能，造
• 锰离子 • 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 • 氨基酸代谢不平衡学说
氨中毒学说
一、氨的形成和代谢
1、氨的形成
• 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶
分解，食物中的蛋白质被细
菌的氨基酸氧化酶分解
H+ NH3
OH-
• 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷
NH4+
胺酰胺为氨
• 骨骼肌和心肌
2、氨的清除 • 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素 • 脑、肝、肾：
氨基酸代谢不平衡学说
• 芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 • 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 • BCAA/AAA：正常>3
HE<1 • BC5-HT ↑ →大脑抑制
临床表现
取决于： • 原有肝病的性质 • 肝细胞损害的轻重缓急 • 诱因
HE的临床分期
根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分5期 • 0期（潜伏期）：轻微肝性脑病，无行为、性格异常，无神经系统病理
征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时轻微异常。 • I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言、
睡眠颠倒，健忘、衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且 较缓慢。可有扑翼样震颤，EGG多数正常。 • II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理 解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构 图，言语不清、书写障碍。多有嗜眠，精神症状。此期有明显的神经 体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在， EGG有特征性改变（出现异常的慢波、θ波）。