入院诊断：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰4 椎体I°滑脱。
2019年9月17日
4
治疗经过
入院后予以卧床休息，完善相关检查，活血化瘀， 改善循环，营养神经，理疗。
患者由于椎管狭窄明显，并发作反复进行性加重， 无手术禁忌，建议手术治疗。
11.22 全麻下行腰椎后路减压、L4/5椎间盘切除、 椎弓根钉内固定、植骨融合术，术中出血250 ml， 回输200 ml，术时9：15-12：10。
12
清洁手术
手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与 外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防 用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：
（1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严
重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性
2019年9月17日
3
既 往 史：既往体健。
查体：T：36.5℃，Bp：149/65mmHg。腰椎生理 弯曲变直，生理性前凸减少，腰椎活动受限，腰 3/4、L4/5、L5/ 椎间棘突深压痛，伴左下肢放射 痛，双下肢直腿抬高试验左60°（+），右70° （-），加强试验左（+），右（-），拾物试验 （-），左侧膝反射消失，踝反射减弱，左小腿内 侧及足背皮肤刺痛，触觉减弱，左踝关节外侧麻 木感。
2019年9月17日
25
6月21日 高热，进一步完善相关检查，明确病原 菌，改用头孢哌酮舒巴坦。
6月22日 关节引流液（6月21日）涂片：未见真菌、 细菌。PICC导管头（6月20日）培养：未见真菌、 细菌生长。 WBC 3.97×109/L, GRANR 0.41，可 见中毒颗粒。
6月23 日 仍有高热。关节引流液（ 6月21日）培 养：未见真菌、细菌生长。会诊调整治疗方案。
8
雷贝拉唑20 mg
Po qd
前列地尔10ug +NS20 ml Iv qd
鹿瓜多肽16 mg+NS250 ml ivgtt qd
氯雷他啶10 mg
Po qd
维丁胶性钙2 ml，苯海拉明 Im qd 20 mg
扑尔敏4 mg
Po qn
甲钴胺0.5 mg
Po qn
大活络1*
Po tid
2019年9月17日
查体： T：37.3℃，Bp：127/84mmHg。右膝部 肿胀明显，活动受限，有压痛，被动伸直，屈曲 时疼痛明显。置PICC管（2月余）处无红肿、疼 痛。
入院诊断：右膝关节滑膜炎、右膝骨性关节炎、 上呼吸道感染、胃癌术后、高血压 ”入院。
2019年9月17日
23
治疗经过
6月11日 彩超：右膝关节前面囊性占位。行右膝 关节腔穿刺术，抽出淡黄色混浊液约30ml，术后 疼痛症状明显缓解。予头孢西丁抗感染。
血像、肝肾功：
WBC GR ESR ALT AST BUN Cr
11.14 7.56 0.783 15 14 16 5.58 64
11.25 14.36 0.781
11.27 11.39 0.746
16 18 6.19 78
2019年9月17日
7
主要用药：
药物、用量 灯盏花素50 mg+NS250 ml 鹿瓜多肽16 mg+NS250 ml 雷贝拉唑20 mg 甲钴胺0.5 mg 20%甘露醇125 ml 地塞米松10 mg+NS100 ml 头孢替安2+NS100 ml 头孢替安2+NS100 ml 20%甘露醇125 ml 灯盏花素50 mg+NS250 ml 潘妥拉唑40mg +NS100 ml 地塞米松10 mg+NS100 ml
——应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)
16
手术名称
抗菌药物选择
颅脑手术
第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术
第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术
第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术
第一代头孢菌素
阑尾手术
第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝 唑
肝胆系统手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头 孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
11.28无发热，伤口疼痛减轻、干洁、无红肿、轻 压痛，腰椎活动好转，双下肢活动好转。
12.2 自觉腰背部疼痛3天，背部至腰部可见大面积 红色瘀疹，无水泡形成，考虑皮肤过敏。予氯雷 他定、扑尔敏等对症处理。
12.7 背部瘙痒较前明显缓解，红疹较前稍消退。 12.7 伤口拆线、干洁，I/甲愈合，伤口周围皮肤
11.23 诉腰背伤口疼痛，双下肢活动好转，无麻木， 无发热，无咳嗽咳痰，术口引流300 ml血性液体， 周围皮肤肿胀，轻度压痛。
11.24伤口疼痛缓解，双下肢活动可，无明显发热， 术口引流50 ml血性液体，予拔除引流管，同时拔 除尿管。
2019年9月17日
5
11.25无发热，伤口疼痛减轻、少许渗血、未见异 常分泌物、无明显红肿，活动好转。
入院后大多>38℃ , 6月15日 行关节灌洗后体温渐下 降，18日体温再次升高，19日起更达39 ℃，23日换用 进口抗真菌药才渐下降，25日起未再出现发热。
2019年9月17日
27
血像、肝肾功：
WBC GRANR LR RBC HGB BUN Cr ALT AST
6月25日 体温正常，近日体温逐渐下降，拔除引 流管。 WBC 3.75×109/L，GRANR 0.212，偶见 中毒颗粒。
6月27 日 无发热，伤口无疼痛，活动自如。 出院诊断：右膝骨性关节炎、上呼吸道感染、胃
癌术后、高血压。
2019年9月17日
26
体温：
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 T 37.3 38.5 38.3 38.3 38.3 38 37.7 38.7 39.4 39.3 39 39.1 38.4 37.8 36.5
2019年9月17日
用法 ivgtt qd ivgtt qd Po qd Po tid Ivgtt bid ivgtt qd ivgtt ivgtt q12h Ivgtt bid ivgtt qd ivgtt qd ivgtt qd
开嘱及停嘱时间 11.14-11.18 11.14-11.22 11.14-11.22 11.14-11.22 11.14-11.16 11.14-11.16 术前30’11.22 11.22-11.25 11.22-11.26 11.22-11.29 11.22-11.25 11.22-11.24
6月12日 发热，肿胀疼痛明显，皮温高。关节液 （ 6月11日）涂片示未见细菌、有真菌；关节液 常规示WBC 20.75×109/L。考虑化脓性关节炎， 再次行关节腔穿刺抽出淡黄色混浊液约50ml，腔 内注射庆大霉素。
6月13 日 仍有发热、胀痛，皮温高。腔内穿刺抽 出混浊液60ml，注入庆大霉素，头孢替安抗感染。
2019年9月17日
10
是否有使用抗菌药物指征？
2019年9月17日
11
是否有使用抗菌药物指征？
外科手术预防用药基本原则：根据手术野 有否污染或污染可能，决定是否预防用抗 菌药物。
手术分类
清洁手术（I类切口） 清洁-污染手术（II类切口） 污染手术 （III类切口）
2019年9月17日
——《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕285号）
11.25-12.8 11.25-11.29 11.27-12.8 12.2-12.8 12.2-12.4
12.4-12.8 12.9-12.16 12.14-12.16
9
讨论
该患者是否有使用抗菌药物指征？ 抗菌药物的使用是否合理？ 11.25患者血象升高的原因是什么，是否应
使用抗菌药物？
2019年9月17日
22
既往史：患者高血压12年，控制平稳。2月因胃癌 行感全染胃（切 一除 次术 血（培鳞养癌示TM2RNS1MA，0）多，次术痰后培曾养出示现泛肺耐部 鲍曼不动杆菌和MRSA），术后予以奥沙利铂+卡 培他滨化疗两次（4月18日、5月11日）。近日出 现流涕、发热症状，诊断“上呼吸道感染” 并先 后予头孢地嗪、甲硝唑、头孢西丁等治疗。
6月18 日 关节腔积液（6月16日）培养：无细菌 生长，白色假丝酵母菌。
6月20日 仍发热，无明显咳嗽、咳痰，腹部无明 显压痛；引流通畅，引流液仍有絮状物。胸片正 常。 WBC 5.48×109/L, GRANR 0.656。不排除真 菌感染，予拔出PICC管，加大头孢替安用量，并 加用氟康唑。
既 往 史：既往体健。
头孢替安2+NS100 ml
ivgtt q12h 11.22-11.25
20%甘露醇125 ml
Ivgtt bid 11.22-11.26
灯盏花素50 mg+NS250 ml ivgtt qd 11.22-11.29
潘妥拉唑40mg +NS100 ml ivgtt qd 11.22-11.25
抗菌药物应用 案例分析
案例一性别：男 年龄：87岁 体重：52kg
现 病 史：10年余前无明显诱因出现腰腿疼痛，弯 腰负重，喷嚏劳累后加重，平卧休息可缓解，近 几年来病情加重，呈反复发作。近1年来反复发作 明显，缓解不明显，5.27 MR示：腰4椎体I°滑脱， 腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄。腰椎生理弯曲变 直，生理性前凸减少，腰椎活动受限，腰3/4、 L4/5、L5/ 椎间棘突深压痛，伴左下肢放射痛。2 周前无明显诱因出现腰腿痛加重，伴左下肢放射 痛，门诊治疗效果不佳，入院进一步治疗。