• 14：58，宣告死亡
• 患方诉讼：
有青霉素及头孢类药物过敏史，严重肾功 能损害，应在皮试后用药
为有头孢类药物过敏史者使用头孢美唑， 导致患者严重药物过敏休克死亡。
分析
说明书禁忌症：（1)对该品及其它头孢菌素类药过敏者禁用。 （2) 严重肾功能损害，应适当调节给药剂量及给药间隔 等。
1、病史有头孢克洛缓释胶囊禁忌。医方仍给头孢美唑静推。 2、肾功能不全一次性推注2g头孢美唑钠,用量偏大，据当时
抗生素使用不当案例汇总
33%，药物过敏 33%，特殊群体用药 26%，超剂量 20%，副作用 20%，联合用药 13%，适应症
抗菌药物应用过程中的某些误 区
✓ 发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 ✓ 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 ✓ 只要有炎症，就应使用抗生素 ✓ 某些免疫力低下患者易感染，应使用抗生素 ✓ 使用激素患者，应使用抗生素
• 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和 患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗 方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、 给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
• 对“柔性”问题如诊断与用药的适宜性、特 殊用药人群、联合用药等，临床药师则借助 于“处方合理性判断软件系统”，结合临床 医学实践进行审核。
-内酰胺类PD特性与给药方案
➢ 到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。 ➢ 多无PAE，浓度降至<MIC细菌恢复生长。 ➢ 应一日多次给药，一般3-4个半衰期给一次药。 ➢ 头孢曲松例外，半衰期较长8.5 h，故12-24 h 给药
分析
头孢拉定说明书：用法用量：小儿按体重 12.5～ 25mg/kg/次，每6h 1次,0.05g～ 0.1g/kg/日。
患儿43kg，单剂量应0.537g ～1.075g/43kg/次,一日 总量应≤4.3g。
原因：本例总量3g不超,但因单次使用过大，将1日剂 量一次性静脉给，加入液体少、浓度过高，导致 急性肾损伤
抗菌药物使用不当的现状
1．抗菌药物应用指针太松，如预防用药偏多
2．过度应用
• 重复使用
• 抗生素剂量不当，过大剂量使用
• 过长时间使用
• 过多联合使用
3．对抗菌药物了解不足
• 抗菌活性
• 抗菌谱
• 药代药效特征 • 毒副反应
4. 用药起点高 5. 频繁更换抗生素，不断升级
抗菌药物滥用 后果
• 细菌产生耐药性 • 延误治疗 • 浪费药物资源,增加医疗费用 • 破坏机体正常菌群，菌群失调，导致二重感染 • 对肝肾等脏器的毒性反应增加 • 药不对症，感染加重恶化，死亡率增加 • 引起药源性不良反应, 轻者感到不适, 不便,
亚胺培南
–抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 –对沙雷菌，不动杆菌，假单胞菌属作用较头孢噻肟强 –对脆弱类杆菌活性最强 –对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。
美洛培南
抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。
用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。
单环类抗生素
氨曲南：
• 对β-内酰胺酶稳定 • 对G-菌作用强 • 对各种G+菌、厌氧菌耐药 • 不良反应少
重者致残, 死亡
滥用抗菌药物的原 因
• 品种大幅增加，遴选管理难度增加 • 临床专业细化，对抗生素的用药知识不够全面 • 对细菌耐药常识缺乏 • 药品流通领域不规范竞争严重 • 经济利益驱使有效 • 政策法规的执行力度不强 • 临床用药知识培训教育不够 •……
抗菌药物
抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾 病病原的药物。
2、用药疗程不适宜
例2 女性老年，87y，家属认为有肺部感染，到某院就诊
用药情况：
4月21日～5月1日（11天） 奈替米星+克林霉素
5月2日（1天）
奈替米星+头孢唑啉钠
5月3日～5月9日（7天） 奈替米星+左旋氧氟沙星
5月10日～ 5月25日（死亡）左旋氧氟沙星+利君他啶
奈替米星（说明书）：
1、一般不宜超过14日，以减少耳、肾毒性的发生。 2、肾毒性副反应为0.7%，尤其老年人、肾损害、接受长时期或 超推荐剂量的病人发生更加频繁。
21：10 浅昏迷状态，无尿，BP测不出，脉搏微弱，全身紫癜
23：40 停止呼吸，23：50 死亡。
死亡诊断？： 冠心病，急性左心衰；慢支急性发作； 代谢 性酸中毒； 原发性高血压2级； 2型糖尿病。
鉴定的死因推断： 1. 感染，糖尿病等导致弥散性血管内凝血(DIC)死亡 2. 糖尿病酮症酸中毒死亡。 3. 颅内血管性紫癜，脑水肿死亡。
头孢菌素类
抗G+球菌
第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）
头孢唑啉（Ⅴ）
第二代头孢菌素
头孢呋辛
第三代头孢菌素
头孢噻肟
头孢哌酮
头孢曲松
头孢他啶
第四代头孢菌素
头孢吡肟
抗G-杆菌
酶稳定性
头霉素类
• 抗菌谱似第2代头孢菌素 • 对产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）菌有效 • 对一些厌氧菌有效
头孢美唑 头孢西丁
碳青霉烯类抗生素
青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 ß内酰胺酶抑制剂
合成抗菌药
氟喹诺酮类
磺胺类
（一）、抗菌药物特性
抗生素PK/PD结合模型与临床应用研究
过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌 作用相结合的试验已证明只有游离的抗菌药物才有 作用，其杀菌作用有两种模式：
1.浓度－依赖性(Concentration-dependent)。 2.时间－依赖性(Time-dependent) 。
2.病灶处理：彻底及时引流；慢性感染灶的异物、 坏死组织的清除；破伤风伤口的清创等。
3.对症支持治疗：感染性休克、昏迷、弥散性血管 内凝血、COPD等严重病情，对症治疗，缓解症状， 争取时间。
4.基础疾病的治疗：院内获得性感染；影响患者免 疫系统功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制 的患者，一旦发生感染，多为严重和难于控制的 感染。
抗菌药物使用不当案例分析与对策
上海交通大学医学院附属瑞金医院 药剂科 杨婉花 2013.5
抗生素使用不当案例分析
1、 剂量、用法的不适宜
例1 女孩患者，10y，43kg。咳嗽1w，加重, 就诊。 体检：神清，精神可，咽红。心（-），两肺呼吸音稍
粗 ， 腹 平 软 ， N 系 统 （ - ） ， WBC:6.8×109 ， N:50.6%。 治疗措施：应家长要求 头孢拉定, 0.5g×6+10% Glu 250ml/ iv×2天, 继后 希刻劳口服。 用药后:患儿主诉腰酸、下肢乏力。 复诊：尿常规：蛋白（+），白细胞++ 患方诉讼：医方用药超量引起肾损
恶唑烷酮类、氟胞嘧啶
链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、
大环内酯类、唑类抗真菌药
主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC)
Cmax/MIC
主要参数
T>MIC AUC>MIC
主要参数 T>MIC,, PAE
T1/2 AUC/MIC
青霉素类药物临床应用提示
♪ 详询有无过敏史，用前皮试（浓度 500U/ ml，皮注 0.05～0.1ml）。
• 患方诉讼:
1、在患儿腹泻好转，未进行大便常规及病原学检查的 基础上，对没有氨基糖苷类抗生素使用指征的小儿 盲目使用庆大，造成患儿左耳听力完全丧失。
2、使用方法错误，将1日剂量1次静滴，也是导致患儿 发生左耳聋的重要因素。
3、医方的诊疗过错行为和患儿左侧耳聋存在着必然的、 直接的因果关系，被认定构成三级丁等医疗事故。
鉴定分析： 葛根素注射液：禁忌——有出血倾向者慎用。 头孢哌酮：可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症。 舒巴坦钠：血小板减少和凝血酶降低。 结论： 结合全身紫癜和瞳孔不等大等症状，可能是药物引
起的脑出血。
4、皮肤过敏试验
例4 女 ，66岁,2011.11.17 “头痛、头晕15年，维持性 血液透析10天，入住A院;
➢ 诊断：胃肠炎？予头孢他定，胃复安、思密达等治疗。 ➢ 6.11 腹泻较前好转，至卫生院就诊，予5%glu+庆大霉
素8万u(80mg)(32kg量）+KCl 0.25g静滴2d，思密达。
➢ 7.29 因发现听力差, 至五官科医院就诊，诊断为神经
性耳聋。
小儿 静滴，一次2.5mg/kg，每12h 1次；或一次1.7mg/kg，每 8h 1次。疗程为7～14d
合理 绝对 敏感
正 正确 无 3～ 术前<2h，
确
7d 术后<3d
基本 相对 敏感或 正 正确 无
合理
中度敏 确
感
2～ 手术当天， 10d 术后7d
不合 无 理
不敏感 不 不妥 不合 <1d 术前>1d
妥
理 或 或术后
>10 >8d
• 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订。
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临床合理使用抗菌药物
• 是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对 具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量 与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用 于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时 减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的 损害。
合理使用抗生素理论要求
适应 细菌对 剂 给药 配伍 疗程 预防用药 证 药物 量 方法 禁忌
2月28日 一般状态、精神状态均良好，生命体征平稳。钾、钠 偏低，KCl 补充，葛根素活血对症。继观。
3月1日
8：00 寒颤、流涕，胃不适、恶心，无呕吐。两肺呼吸音粗， 可闻及少量湿罗音。考虑上呼吸道感染诱发急性心功 能不全。治疗：ATP，COA，激素，胃复安，西地兰， 头孢哌酮/舒巴坦钠。