成人原发纵膈淋巴结结核CT表现及误诊分析（附5例报告）
[摘要] 目的分析成人原发纵膈淋巴结结核的影像表现及误诊原因，提高该病的诊断及鉴别诊断水平。
方法回顾分析5例经病理证实的原发纵膈淋巴结结核的影像表现，复习文献，总结误诊原因。
结果5例患者中多发淋巴结肿大4例，单发淋巴结肿大1例，累及右侧纵膈3例，两侧纵膈2例，累及双侧肺门1例，单侧肺门2例，淋巴结大小在1.0-3.5cm，3例淋巴结融合，CT平扫均表现为等密度，中央有低密度1例，3例行增强扫描，2例表现为环形强化，1例表现为不均匀强化，5例患者肺内均未见明显异常；5例患者，结合CT表现，2例考虑纵膈淋巴结结核，1例考虑转移瘤，1例考虑结节病，1例考虑淋巴瘤。
4例患者经纤维支气管镜穿刺活检证实，1例经纵隔检查证实。
结论CT平扫对纵膈肿大淋巴结定位较好，增强扫描定性诊断有一定的参考价值，结合临床症状及实验室检查才能减少误诊。
[关键词]纵膈淋巴结结核；CT；误诊
原发纵膈淋巴结结核以往好发于儿童，成人少见，近年来随着儿童计划免疫的全面实施，其发病率明显降低，成人发病率相对增加，临床及普通CT缺乏特异性，误诊率较高，笔者收集经病理证实的成人纵膈淋巴结结核5例，分析其影像特征，以提高该病的诊断水平。
1 资料与方法
1.1一般资料5例成人纵膈淋巴结结核患者，男2例，女3例，年龄在26-52岁，中位年龄32岁。
1例乳腺癌病史2年，其余4例均无原发肿瘤病史。
5例中3例表现为乏力，1例伴有盗汗，1例因肺部炎症而咳嗽、发热，2例体检胸片发现纵膈影增宽而行CT检查。
1.2检查方法：5例患者中2例行普通CT检查，3例行64层螺旋CT平扫及增强扫描，设备使用西门子双排CT及美国GE64层螺旋CT（LightSpeedVCT），平扫采用自肺尖至肺底的层厚5mm、间隔5mm 连续扫描，螺距为1.25，扫描条件：120Kv，350mA，造影剂选用碘海醇（300mg/ml）100ml，注射流率3.0-3.5，于注射后30s、2min、及4min进行三期扫描。
1.3误诊情况：2例考虑纵膈淋巴结结核，1例考虑转移瘤，1例考虑结节病，1例考虑淋巴瘤，误诊时间1-4个月。
2 结果
1．CT平扫: 5例共发现短径>1cm的肿大淋巴结23个，均呈类圆形或椭圆形，其中1例各仅有1个肿大淋巴结，其余4 例均为多发肿大淋巴结，有4例18个淋巴结边缘光滑清楚，1例(5个) 肿大淋巴结有融合呈不规则形，边缘模糊或与周围粘连。
累及右侧纵膈3例，两侧纵膈2例，累及双侧肺门1例，单侧肺门2例，最大淋巴结约3.5cm，CT平扫均表现为等密度，中央有低密度1例，1例肺门淋巴结钙化。
5例患者肺内均未见明显异常。
4例患者经纤维支气管镜穿刺活检证实，1例经纵隔检查证实为结核。
2．CT增强扫描：3例12个肿大淋巴结行增强扫描，2例8个淋巴结均呈典型的边缘环形强化，CT值71~98 HU，平均83.2 HU，中央无强化或强化不明显，CT值18~42HU，平均28HU。
1例表现为不均匀强化。
3 结论
纵隔淋巴结结核为纵隔淋巴结肿大较为常见的疾病之一，胸部CT检查对发现病变具有重要意义，有助于明确肿物与周围组织器官的关系．并可推断肿物的性质，有助于鉴别囊性，实性病变[1]。
但其表现往往特异性不高，需与淋巴瘤、结节病、淋巴结转移瘤和巨大淋巴结增生症等疾病鉴别[2]。
结合本组病例CT表现并结合文献报道, 其影像学表现有以下几方面特点:（1）好发于中、青年[3]，肿大淋巴结以多发为主，单侧多于双侧，多累及气管周围,右
侧多于左侧，文献报道这可能与肺的淋巴引流及右侧纵隔组织松软等有关；（2）肿大淋巴结形态多较规则，边界清晰或不清晰，病变早期较少融合，后期相邻区域淋巴结因包膜破溃也可融合为较大不规则团块；（3）肿大淋巴结CT平扫多表现密度均匀, 部分较大病灶因中央坏死可出现稍低密度区，CT增强扫描均可明确显示病变强化特征, 即结节状、环状[4]、分隔状及不均匀强化，薄壁或者厚壁环形强化具有特征性[5]。
其病理基础为：淋巴结融合坏死, 其间有含淋巴细胞、上皮细胞及含丰富毛细血管的肉芽组织分隔,均匀结节状强化多见于直径小于2.
0cm病灶, 环状强化及分隔状强化多见于直径大于2. 0cm病灶，而不均匀强化则以融合淋巴结常见。
早期确诊较困难的主要原因：（1）症状不特异，发热、咳嗽、胸痛、气促、消瘦等，因肿大的纵隔淋巴结压迫食道，部分患者有进食梗阻感。
易解释为其他疾病（如肺癌、结节病等）。
结核，结节病、恶性淋巴瘤和淋巴结转移癌等都是引起纵隔淋巴结肿大的重要病因。
（2）外周淋巴结活检阳性率不高，痰结核菌检查常为阴性。
（3）CT表现为单纯肺门或纵隔淋巴结肿大，而无明显的肺野结核改变，同时缺乏明显的钙化，部分病例没做CT增强扫描，淋巴结相互融合，影响诊断，有时增强扫描特异性不高。
（4）纤维支气管镜下通常以支气管腔的外压性狭窄或嵴突的增宽为主要表现，组织学或细菌学确诊困难，不能提供更多的诊断信息。
减少误诊的对策:因纵隔结核容易引起误诊，我们应努力做到以下几点：（1）平扫发现纵隔或肺门淋巴结肿大患者，均应行CT增强扫描，分辨纵隔淋巴结在增强CT扫描的形态、强化程度及方式，有利于做出正确的诊断及鉴别诊断。
结核常侵犯多组淋巴结, 单侧多于双侧, 右侧多于左侧[6]。
（2）条件不允许时可先行诊断性抗结核治疗，密切观察随诊，尤其是热退咳嗽及进食梗阻感减轻，肿大的纵隔淋巴结尽管没有缩小，但CT值减小的液化区扩大。
这是纵隔淋巴结核重要的诊断治疗性依据。
（3）有条件的单位应当积极开展经支气管针吸术(TBNA)，尤其是CT引导下经支气管针吸活检术。
（4）如技术条件允许，应动员患者进行纵隔镜检查术以取得病理依据。
参考文献
1 徐勇胜,范永琛,马达智.支气管淋巴结结核的鉴别诊断.中国实用儿科杂志,2007,22(12):953-955.
2 刘莆庚,潘纪戊,关国庚.成人纵隔淋巴结结核的CT诊断.中华放射学杂志,2001,35(9):655-658.
3 李雯,李辉,白洪忠等.高分辨率CT在纵隔淋巴结核影像诊断中的应用价值. 河北医药,2010,
32(12):1608-1609.
4 Moon WK, Im JG, Yeon KM, et al. Mediastinal tuberculous lymphadenitis: CT findings of active and inactive disease.AJR Am J Roentgenol,1998,170(3):715-718.
5 Im JG, Song KS, Kang HS, et al. M ediastinal tuberct Lymphadenitis: CT manifestations. Radiology, 2006,1: 164-165.
6 杨声,郝风景,张力. 肺门纵隔淋巴结结核的诊断与外科治疗.中华结核和呼吸杂志,1995,4:230.。