循证医学证据结构——5S模型
SYNTHESES（综述）
例：Cochrane Library , DARE等。 指系统评价（Systematic Reviews）和 Meta分析
。 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，
并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和 方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生 的新文献。
——David L. Sackett
三要素 四原则 五步骤
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参照医师自 己多年临床 实践经验和 检查病人所 得到的第一 手临床资料
循证医学——三要素
尊重病人的 选择和意愿 ，将病人的 意愿提到很 高的程度上
自觉、准确、公正地根据现有 最佳临床证据来决定对每一个 病人的治疗选择
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系统评价（systematic review, SR)
系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据
全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)
的可信度 中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果
的可信度，且可能改变该评估结果 低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果
的可信度，且该评估结果很可能改变 极低质量：任何疗效评估结果都很不确定
- GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Working Group 2007 (modified by the EBM Guidelines Editorial Team
Summ例a:临ri床es（实践总指结南）类和证据总结类数据库（NGC, CE,
PIER, Up to date等） 整合了较低层次（摘要、综述、原始研究)当前可得的最
佳证据，针对某一具体疾病提供有关其治疗选择的全面证 据。 总结的汇总性相对于单个摘要、综述、原始研究甚至它们 的总和，都更具有优势。 但是
循证医学——五步骤
第四步：应用最佳证据 • 将获得的真实可靠且有临床应用价值的最佳证据用于指导
临床决策 • 否定经严格评价认为无效甚至有害的治疗措施 • 对于尚无定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供
信息 第五步：不断提高改进 通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术
水平和医疗质量的提高。
合的证据（三次文献）
数据库，如：①Cochrane图书馆；②OVID开发的EBM Reviews（http:// ）；③临床证据数据库 （/ceweb）等。此外如PubMed、CBM等数据 库当中也可检索到二次研究证据。
现有总结涉及的疾病种类不全面 制作成本高
循证医学证据结构——5S模型
SYNOPSES（摘要）
例：循证期刊类和证据评价类数据库（ACP Journal Club, CRD, EBMR等）
对单个原始研究和（或）系统综述的简要描述文 献。
但是
单个摘要，可能说服力不足 多个摘要（评价相同证据），结果可能分歧
无对照的系列病例观察
专家意见、描述性研究、病例 报告
循证医学证据分级
（牛津大学EBM中心）
循证医学证据分级
牛津大学最新循证医学文献级别(/index.aspx?o=1025)
GRADE标准
循证医学证据分级
证据质量及其定义： 高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果
美国国立指南交换中心(NGC)收录的指南较多,检 索功能较强。
其高级检索提供大量限制条件，方便利用。
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NGC-主页
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NGC-高级检索
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循证医学证据检索——Cochrane协作网
Cochrane协作网（ ）非赢利 性民间学术组织．
PubMed() Embase() CBM（/zh/b/）
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循证医学证据——类型及部分资源
二次研究证据：包括系统评价、指南等对原始文献进行了综
系统全面地 查找证据：
•制定检 索策略
•检索相 关文献 资料
严格评价证 据：
•真实性 •可靠性 •适用性
综合分析证 据，用于决 策：
• 应用最佳证 据
• 否定无效或 有害措施
• 进一步研究 不确定证据
后效评价决 策效果：
通过实践 总结经验， 不断提高 临床水平 和医疗质 量
循证医学——五步骤
例：一位64岁肥胖的男性，尝试采用各种方法减肥 ，向主治医师询问有关报道“肥胖者的福音——壳 聚糖（chitosan）”对其减肥是否有效，其主治医 师凭借以往的经验无法给予答案。 第一步：分解问题——PICO •P- Patient or Problem •I- Intervention •C- Comparison •O- Outcome
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循证医学证据检索——Cochrane图书馆
Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，每年 四期．目前由有200年历史的国际知名专业出版机构 John Wiley & Sons Inc.在网上发布，可免费检索及阅读 摘要，全文需购买。
宗旨: 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域 防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮 助人们制定遵循证据的医疗决策。
其研究涉及15个研究领域（Fields），按照大家共同感兴 趣且对人类健康影响最大的病种分为52个研究小组 （Cochrane Review Groups, CRGs），还有13个由世 界一流的临床流行病学家和统计学家组成的方法学工作组 （Methods Groups ，MGs)，以保证系统评价的质量。
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循证医学实践
根据临床实践 中的问题，到 现有生物医学 文献中收集、 分析、评价及 综合最佳研究
成果（即证据） 提供最佳证据
可相互转换
应用最佳证据
联系自己在工作 中所遇到的实际 问题，查找、认 识和理解最新最 佳的证据，结合 实际情况，客观、 正确地应用
临床流行病学家 各专业临床学家 医学统计学家 医学信息工作者 …… （协作）
循证医学证据结构——5S模型
Studies（研究）
例：Pubmed，Embase，SinoMed 期刊中的原始研究是基础，是一次文献。 对有关病因、诊断、治疗和预防等的原始研究，
通过随机对照、病例对照、队列研究等方法获得 的研究结果。 但是
自己要严格评价证据质量
循证医学证据结构——6S模型
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Meta-分析(Meta-analysis)
广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义) 用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的
一种系统评价(定量系统评价)。 Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是
Meta-分析也可以不是Meta-分析。
狭义：一种定量合成的统计分析方法
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循证医学证据结构——5S模型
实例
计算机决策支持系统（极少） 系统 Systems
循证教科书
总结 Summaries
循证期刊摘要
摘要 Synopses
二次研究证据
系统评价
综述 Syntdies
一次研究证据
由加拿大McMaster 大学临床流行病学与生物统计学教授R. Brian Haynes提出
指南，如：①NGC（/）；②NICE （）；③CMA Infobase(http://www.cma.ca/)等
循证医学——五步骤
第三步：严格评价证据 应用临床流行病学及 EBM质量评价标准，从证
据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出 具体的评价 若收集的合格文献较多的话，可以作系统评价和 meta-分析
循证医学证据分级
“老五级” “新五级” “新九级” “GRADE” 前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求
重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分 级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前 GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内 的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里 程碑事件。
P
I
C
O
肥胖患者
壳聚糖 是否有对照
减肥
循证医学——五步骤
第二步：查找相关证据 根据PICO，确定检索词 利用各种资源查找相关文献 从结果中挑选资料
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循证医学证据——类型及部分资源
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循证医学证据——类型及部分资源
原始研究证据：包括RCT、病例对照研究、队列研究、 病例报告等各种临床原始研究（主要是一次文献） 其资源例如：
期刊 ，如①ACP Journal Club()；②Evidence-Based Medicine（http:// /）；③Evidence-Based Nursing （/）；④Bandolier(http://www. medicine. / bandolier/)；⑤中国循证医学杂志（/）等。
-《中国循证医学杂志》 2010年10期 1128-1130 。
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循证医学证据分级
“老五级”
可靠性最高
有较高可靠性 建议采用
有一定可靠性 可以采用
可靠性较差 可供参考
可靠性最差 仅供参考
收集所有高质量RCT后作出 的系统评价或Meta分析结果
单个大样本的RCT结果