依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
更改的理由及效果
药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其亲属告知的重 要事项及其意愿，特别是危重患者，必要 时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲 属告知的相关情况
2
6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内 无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成 2/次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无
进一步分析以及对诊疗的意见
见
1---3
医师 5 查房
第1页
记录
住院病历质量评价标准
科室： 项目
内日上容常级
医师
查房
记录
分值 5
患者姓名：
住院号：
检查要求
3.对确诊困难或疗效不确切的病例要召集
有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨
论日期、主持人及参加人员姓名、专业技
术职务、讨论意见等
经治医生： 扣分.现病史与主诉相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不
现病 8 程度描述；伴随症状与体征
清楚
1/项
史
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
理由及目的，会诊意见要具体
住院病历质量评价标准
科室：
患者姓名：
住院号：
经治医生：
评定医生：
项目 内容 分值
检查要求
扣分标准
扣分分 得分
一般 项目
1 一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一 主诉超过20个字、未导出第一诊断
2
主诉 2 2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发
脾、明显的腹部包块未用图表示
体格 检查
5 2.与主诉现病史相关检查项目有重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分，填写 完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾 大等）必要时用图表
2/项
3.专科检查情况全面、正确（限有专科要 专科检查情况全面；应有的鉴别诊断体征未
求的病历
3.药物过敏史
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或 与首页不一致
1/项 1/项
1
入院 记录
个人 史
1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职 业、地方病接触史及不洁性生活
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5 0.5
25分
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 缺遗传史
1/项
5.疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及 疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描
效果
述或描述有缺陷
1/项
6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
一般项目未描述或描述不全
1
既往 史
1.既往一般健康情况、心血管、肺、肾、 内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
3 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术、外伤史，传染病史，输血史
1/次
2.按规定书写病程记录(病危随时记，至
少每天1次，病重至少2天1次，病情稳定 未按规定记录病程记录
1/次
至少每3天1次)
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义， 未记录异常的检查结果，或无分析、判断、
有分析、处理意见及效果
处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的
3.*入院记录（或再次入院记录）由经治 *入院记录；或入院记录未在患者入院后24 单项否
医师在患者入院后24小时内完成
小时内完成
决
1.*首次病程记录由经治或值班医师在患 *无首次病程记录或未在患者入院后8小时内 单项否
者入院后8小时内完成
完成
决
首次 病程 记录
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 照搬入院病史、体检及辅助检查、未归纳提
5
炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑 炼，条理不清 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊 分析讨论不够、鉴别诊断不够
2
4 2
4.针对病情制订具体明确的诊断治疗计 划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
上级
1
家族 史
1
的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父 母情况
0.5 0.5
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺
些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表 任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝 1/项