医嘱辅助检查报告单及体温单
医嘱单
10
辅助检查报告单
体温单
病案首页
病案首页
5
共扣分：分，得分：分质量评定：甲 乙 丙
检查者：日期：
备注:终末病历评价总分100分，甲级病历〉90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
1项单项否决扣10分。
××中西医结合医院
住院病历质量评价标准
科别
姓名
病案号
最后诊断
病历书写者
存在问题及评分
项目
存在问题
扣分
标准分
书写基本要求
书写基本要求
5
入院记录
入院记录
20
一个人史、月经、
婚育史
家族史
中医望闻切诊
体格检查
辅助检查
初步诊断
医师签名
病程记录
首次病程记录
50
病程记录
知情同意书
知情同意书
10