邵阳医学高等专科学校教案首页教学过程第四章护理程序【新课导入】【展示教学内容】【给出教学目标】第一节概述一、护理程序的概念（Nursing Process）护理程序则是以增进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是现代护理的核心，是一种科学的确认问题和解决问题的方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。
二、护理程序的发展史1955年Lydia Hall提出Primary Nursing1961年Orlando提出“护理程序”1967年Yura和Walsh完成《护理程序》教科书，确定4个步骤1975年Gebbie等提出护理诊断，确定5个步骤1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化20世纪80年代初期美籍华人袁剑云在我国推广2002年美籍华人袁剑云又在我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径三、护理程序的理论基础系统理论是护理程序的结构框架，与其他的理论：控制论、人的基本需要层次论、信息论和解决问题论等相互联系、相互支持，共同为护理程序提供理论支持和解释。
四、护理程序的特性1、以护理对象为中心2、有特定目标3、具有顺序性4、具有循环性、动态性5、具有互动性和协作性6、普遍适应性7、具有创造性8、具有科学理论依据第二节护理程序的步骤护理程序的基本步骤护理的程序现在的护理程序只包括评估、诊断、计划、实施、评价。
一、护理评估定义：为护理程序的第一阶段，是护士通过与患者交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、有系统地收集资料、整理资料的过程。
它贯穿在护理程序的每个阶段。
工作内容：收集资料（种类、途径、范围、方法）、分析整理资料（分类、复查、核实）、记录资料（填写护理评估单）（一）收集资料1、目的：找出要解决的护理问题，形成正确的护理诊断，选择适当的护理措施和为评价护理效果提供依据，同时也为护理科研积累资料。
2、资料的分类：A主观资料：患者对其健康的感觉，只有患者本人才能描述和证明。
如疼痛、烦恼等。
B客观资料：指检查者通过交谈、体检等方法所获得的且能被观察到或检测出的患者资料。
客观资料能用来证实主观资料的真实性。
3、资料的来源（1）患者是资料的主要来源。
（2）与患者相关的人员。
（3）其他健康的保健人员（4）患者的医疗文件（5）参考资料（6）体格检查结果4、资料的内容（1）一般资料（2）现在的健康状况（3）既往健康状况（4）家族史（5）护理体检的检查结果（6）新近进行的实验室及其他检查的结果（7）心理状况（8）社会情况（9）近期生活中的应激事件5、收集方法（1）观察是指运用感官获得资料的方法。
包括有视、听、嗅、触等。
（2）交谈是通过与患者的语言交流获得资料的方法。
（3）护理体检是指护士应用望、触、叩、听等体格检查对患者的生命体征.及各个系统进行的检查。
（4）查阅（二）资料的分类1．按Maslow的需要层次分类2．按Majory Gordon的11个功能性健康型态分类3．按人类反应型态分类（二）整理与分析1．分析与核实2．资料的记录应客观、及时、准确。
主观资料应尽量使用患者原话，如“我咳痰不出”。
客观资料用医学术语，避免使用模糊不清的词语，如好、坏、一般；大、小等。
二、护理诊断（一）概念护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。
这些目标应是由护士负责的。
（二）护理诊断的组成部分护理诊断是由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。
（1）诊断名称：（problem statement）是对护理对象的健康问题或护理对象治疗后产生的反应的描述。
※每个护士在使用前：A、了解该诊断名称的内涵 B、注意问题发生的范围原因(etiology) 指会引起或促成问题形成的相关因素和使护理对象的潜在问题得以发展的危险因素。
※注意点：A、从多方面入手 B、仔细区分问题的原因诊断依据：(defining characteristics)是做出护理诊断的临床判断标准A、对于存在的护理诊断，其依据是一个或一组症状和体征B、对于高危的护理诊断，其依据是原因本身。
根据其重要程度分为主要和次要依据※名称:语言沟通障碍定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言的能力低下，甚至丧失的状态原因：病理、生理因素；情境因素；心理、社会因素；文化差异；年龄因素。
诊断依据有3种：v主要依据：不会通用语言；说话和发音困难；不会或不能说话v次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱；用语言表达思想有困难或措词不当；说话不能成句；听力差或对声音无反应（4）相关因素是导致健康问题的直接的、间接或危险的因素。
可来自于以下方面：A、疾病方面 B、心理方面 C、治疗方面D、情景方面 D、成熟发展方面（三）护理诊断的陈述结构（1）结构要素：健康问题（P）、原因（E）、症状体征（S）、（2）陈诉结构：PES、PS、PE、SE（3）举例：气体交换受损:与呼吸道分泌物过多有关;呼吸困难、紫绀（PES）便秘：与生活方式改变有关（SE）焦虑：与缺乏疾病知识有关（PE）缺乏知识：不会自理人工肛门（PS）（四）护理诊断的类型1、现存的例：体温过高（P）：39℃（Ｓ），与肺部感染有关2、“有……危险的”（危险的）例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关3、健康的例：潜在的婴儿行为调节增强诊断的注意事项1、简明、准确、规范2、相关因素的陈述，应使用“与……有关”的方式。
3、一项护理诊断只针对一个问题。
4、应是护理职责范围内能够解决或部分解决。
5、每一个护理诊断找出明确的相关因素。
6、“知识缺乏”的所下的护理诊断必须是通过健康教育患者能够掌握的。
7、避免将临床表现误认为是相关因素。
8、勿将护理措施当问题。
9、避免使用易引起法律纠纷的词句。
10、避免价值判断要。
（六）合作性问题-潜在并发症（见表4-1）1．定义是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。
2．合作性问题的陈述方式（表4-1）（七）护理诊断、合作性问题与医疗诊断的区别（见表4-2）护理诊断练习1、生活自理缺陷：与肺心病有关2、焦虑：与膀胱造瘘口有关3、感知改变：听力减退4、需要排痰：与肺部感染有关5、排便异常：与急性胃肠炎有关邵阳医学高等专科学校教案首页教学过程【新课导入】【展示教学内容】【给出教学目标】第二节护理程序的步骤三计划（Planning）制定计划（planning）是护理过程中的具体决策。
护理计划作为一种护理方案，为临床实践提供了科学依据，在其指导下才能保证护理工作有组织地进行。
（一）护理诊断排序当患者出现多个护理诊断时需要对这些护理诊断（包括合作性问题）进行排序，确定解决问题的优先顺序，以便根据问题的轻、重、缓、急安排工作。
1、排序方法（1）首优问题（high-priority problem）是指会威胁患者生命，需要立即采取行动去解决的问题。
如昏迷患者的“清理呼吸道无效”。
（2）中优问题（medium-priority problem）是指虽不直接威胁患者的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。
如“有皮肤完整性受损的危险”、“活动无耐力”等。
（3）次优问题（low-priority problem）是指与此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。
这些问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考虑。
2、护理诊断排序原则：（1）优先解决危及患者生命的问题•首优问题•中优问题•次优问题（2）先低后高，适当调整（3）与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题（4）潜在性问题，根据性质决定序列（二）确定预期目标1、目标的定义目标是期望护理对象在接受护理照顾后健康状态或行为的改变。
2、护理目标的陈述方式陈诉公式：主语＋谓语＋行为标准＋时间、条件状语①主语因为目标是期望护理对象所发生的改变，因此目标的主语应是护理对象或其任何一部分，在陈述中有时可以省略。
②谓语即行为动词，指护理对象将要完成的动作。
③行为标准即行动所要达到的程度。
④条件状语是指主语在完成某行为时所处的条件状况。
条件状语不一定在每个目标中都出现。
⑤评价时间是指患者应在何时达到目标中陈述的结果，即何时对目标进行评价，这一成分的重要性在于限定了评价时间，可以督促护士尽心尽力地帮助患者尽快达到目标。
例1：8h内能自行排尿200ml(时间） (条件)(谓语)(行为标准)例2：二周内能借助拐杖行走，2次/日，30min/次（时间）（条件）（谓语）（行为标准）3、目标的种类分类（1）短期目标：一周内可解决举例：三天内能自行在病房内走动（2）长期目标：解决至少一周以上举例：卧床期间无褥疮发生4、制定目标应注意的问题（1）目标主语是患者而不是护士。
（2）应具有明确的针对性。
（3）一个目标中只能出现一个行为动词。
（4）必须准确、清晰、具体、可测量。
（5）必须切实可行，是护理工作范畴内。
（6）目标应在患者能力可及的范围内。
（7）让患者参与目标的制定，使其明确自己在恢复健康中的责任。
（8）关于潜在并发症的目标护士的任务是能及时发现并积极配合处理，而不是“住院期间不发生并发生症”。
5、制定目标练习1）一周后情绪稳定一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理2）一周内使患者呼吸改善一周内咳痰停止,呼吸平稳,20次/分3）三日内体重增加1kg一周内体重增加0.5kg4）三日内,学会自我保健三日内,能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效咳嗽（三）制定护理措施（nursing intervention）1、护理措施的类型(1)依赖性的护理措施遵医嘱处理的(2)相互依赖性的护理措施与其他医务人员协同完成的(3)独立的护理措施护士独立决定实施的2、制定护理措施的要求A.针对护理目标B.以科学的理论为依据C.与医疗工作协调D.切实可行，因人而异E.明确、具体、全面、可操作（四）护理计划成文四、实施（Implementation）（一）实施的过程定义：实施是执行护理计划，实现护理目标的过程1、实施前的准备要考虑以下几个问题：（1）做什么（2）谁去做（3）怎样做（4）何时做2、实施3、记录记录要求®简明®客观®精确®完整®清晰®及时※（1）PIO的格式 P－Problem（问题）I－Intervention（措施）O－Outcome（结果）（表4-3）ＰＩＯ公式举例：日期时间记录签名2006/5/10 11：00 P：体温过高（39℃）：与肺部感染有关I：1.酒精擦浴刘英2．头枕冰袋3．测量体温q4h13：00 O：体温降至38℃胡媛（2）SOAPE格式（S－ Subjective data；O－ Objective data；A－ Assessment；P－ Plan；E－ Evaluation）举例：S：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。