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急性肾功能衰竭
广义：肾前性、肾性、肾后性 狭义：急性肾小管坏死(ATN)
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急性肾功能不全的病因分类
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肾前性：
原因
任何原因引起的肾血液灌流量急剧减少而导 致的泌尿功能障碍，此时肾无器质性病变， 如肾灌流量及时恢复(6小时内)，则肾功能也 随即恢复正常，又称为功能性急性肾功能不 全。
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急性肾功能衰竭
指各种原因引起肾功能在短时间内(小时至几 周)突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减 少综合征。可发生在正常肾脏，也可发生在 CKD的患者。
表现在血尿素氮、肌酐迅速升高，水、电解 质、酸碱失衡，并由此引发一系列呼吸、循 环、消化、内分泌、代谢等功能变化的一组 临床综合征。有少尿也可无少尿。
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(三)炎症因子的参与 缺血性ARF也被称之为一种炎症性疾病，炎 症反应导致肾组织的进一步损伤，GFR下降。
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病理
⑴肉眼检查：肉眼可见肾脏增大而质软，剖面 髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白 色。
⑵显微镜检查：典型的病理改变是光镜检查见 肾小管上皮可见变薄、肿胀、坏死，管腔内 有脱落的上皮、管型和炎症渗出物。
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c.血管床容积扩张 败血症、过敏性休克、麻醉、应用降压药物
2.肾血流动力学改变
前列腺素合成抑制剂：阿司匹林和其他NSAIDS 出球小动脉扩张：血管紧张素转换酶抑制剂如卡托 普利 血管收缩药物：α-肾上腺素制剂（如去甲肾上腺素） 肝肾综合征
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原因
肾性：
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(二)血管因素
肾缺血最终导致肾自主调节功能损害、血管 舒缩功能紊乱和内皮损伤，也可产生炎症反 应。血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管 收缩因子合成增加,血管舒张因子合成减少。 这些变化可进一步引起血流动力学异常，包 括肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现 为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等，这些 均可引起GFR下降。
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起始期 维持期 恢复期 辅助检查
临床表现
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起始期
病变轻，病因不同持续时间不同，一般数小 时-数天，此时病情可逆。此时可无明显的临 床表现或仅有轻微的血容量不足，常以导致 肾脏病的原发病因表现为主。
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由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功 能不全，又称器质性急性肾功能不全。
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肾性急性肾功能不全的病因
1.急性肾小管坏死
a.持续肾缺血:
b.肾中毒: 外源性性肾毒物 抗生素：磺胺类、氨基苷类、四环素、两性霉素、一代 和二代头孢菌素 碘造影剂 重金属：汞、砷、铋、铅等 有机毒物：四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等 生物毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等 内源性肾毒物 血红蛋白、肌红蛋白、尿酸盐结晶等
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2.肾小球或肾血管疾病 急性肾小球肾炎、急进性肾炎、恶性小动脉 肾硬化症
3.急性间质性病变 过敏性：磺胺类、头孢菌素、吲哚美辛等 感染性：急性肾盂肾炎
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原因
肾后性：
由于肾以下尿路(从肾盏到尿道口任何部位)梗阻 引起的急性肾功能不全，称为肾后性急性肾功能 不全。
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主诉或病史 体格检查
对患者容量状态的临床评价指标
有效循环血量不足
有效循环血量过多
口渴,黏膜干燥,尿少
踝部水肿,体重增加
失液病史
阵发性呼吸困难或端坐呼吸
液体出入量失衡(出＞入,体重减轻) 夜间喘憋
可凹性水肿
黏膜干燥,腋窝无汗
颈静脉充盈
颈静脉压下降
第3心音
体位性心动过速或低血压
肺内小水泡音
卧位心动过速或低血压
竭、高血钾症、高血压等; 2.老年人有血管病变或ATN过重; 3.仍有加重肾脏低灌注或导致肾损伤的因素存在
(如用药不当); 4.并非单纯ATN:应注意除外肾皮质坏死或发生
在慢性肾脏病基础上的ARF等
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非少尿性ATN
原因：肾毒性药物（氨基糖甙类抗生素、造影 剂）肾移植术后。
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2.尿量变化特点
典型ATN持续期的患者可以出现少尿, 部分甚 至无尿。
少尿持续数小时-2周，或更长。 肾中毒持续时间短，缺血时间长。 少尿期越长,肾脏预后越差,病死率越高。
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少尿时间过长的常见原因: 1.并发症处理不当:如体液潴留、充血性心力衰
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肾前性急性肾功能不全的病因
1.有效循环血量减少
a. 细胞外液大量丢失 出血：创伤、外科手术、消化道出血、产后大出血 等 胃肠道丢失：剧烈的呕吐、腹泻、胃肠引流等 肾丢失：糖尿病、利尿剂使用不当、肾上腺皮质功 能不全等 皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤等
b.心输出量减少 严重心力衰竭、心肌梗塞、严重心律失常、心包填 塞
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ATN持续期尿量不减少的原因可能为
1.各肾单位受损程度不一，部分肾单位的肾血流量和 肾小球滤过功能存在，而相应肾小管重吸收功能显 著障碍。
胸腔渗出液
BUN/Scr比值 ＞15:1(mg/dl)或＞60:1(mmol/L) ＜5~10:1(mg/dl) 或＜20~40:1(mmol/L)
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维持期
持续时间1-2周，或更长
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1.一般的临床特点
起病急,常首先出现尿量改变,氮质血症,血肌酐 升高,GFR下降.逐渐出现水、电解质紊乱，并 出现消化道，心血管系统，神经系统等表现。
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肾后性急性肾功能不全的病因
尿路阻塞：结石、肿瘤等，常为双侧阻塞 膀胱出口阻塞：前列腺肥大、输尿管狭窄等
同一致病原因可引起不同类型的急性肾 功能衰竭；
急性肾衰常常是综合原因致病。
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发病机制
(一)小管因素
低氧／缺血、肾毒性物质可引起近端肾小管损 伤，并导致小管对钠重吸收减少，小管管型形 成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。小 管严重受损可导致肾小球滤过液的反漏，通过 受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿 和肾实质进一步损伤。